保单统一损失分摊 实支实付险大改革

外界诟病实支实付保单「未与时俱进」，新药、新技术常常不确定能否理赔，未来将讨论让各家「规格统一」。图／本报资料照片

实支实付医疗险考虑「统一规格」、跟上医疗科技进步速度。金管会透露，保户喜欢买多张实支实付医疗险、过去又有「副本理赔」，让损失率攀高，未来考虑进行大改革，让保单回归「损害填补」原则，即有实际支出才理赔。

据保险局透露三大改革方向，一是朝向规格统一，外界诟病实支实付保单「未与时俱进」，对于新药、新医疗技术，不确定能否理赔，未来将讨论实支实付医疗险保单「规格是否统一」，即各家保险公司卖的内容都一样，一家有赔，其他家的保单也都有赔，所以只要买一张就够。

二是落实核保通报，不要再出现同一保户投保多张实支实付医疗，要求单据副本理赔的问题，就医疗行为付出多少成本，就理赔多少保险金，真正作到损害填补，而不是靠「生病赚钱」。

三是建立损失分摊机制，由于医疗技术不断更新，有些新药、新式治疗费用昂贵，亦会造成保单损率大幅拉高，考虑如业界共保，或保险公司与保户间有损失分担等方式，彼此都能减轻压力、扩大理赔范围。

保险局指出，实支实付医疗险要落实「损害填补原则」，处理难度很高，必须要有完整的配套机制，将由产、寿险公会共同研议出通报与损失分摊机制，针对新药与新型态的自费医疗等，将由保发中心建置发生率资料库。保险局强调，要三大配套都到位，才有可能推动实支实付住院医疗险的改革。

这次已非金管会第一次想改革实支实付医疗险，2018年金管会在「复保险」中研议增订保险法第38条之1，保户理赔的金额不能超过实际医疗支出，若各公司理赔金额「合计」超过实际医疗支出，由各保险公司就投保金额依比例分担。

当时因社会反弹声量过大，暂缓修法，改为副本理赔管控措施，2019年规定单一被保险人，每人投保实支实付医疗险最多以三张为限。

据保发中心统计，2022长年期健康险、保单年度在15年以上损失率已来到78％，多家寿险近年陆续停售旧的实支实付医疗险，新保单多限正本理赔，目前市面上容许副本理赔的已不到五张。