海纳百川》健保，坏就坏在金刚不坏（杨哲铭）

健保会9月22日宣布健保总额协商破局，因为付费者代表方案总额8667.1亿元、医界方案8753亿元，无法彼此让步达成协议。图为健保会执行秘书周淑婉。（林周义摄）

媒体斗大的字：「健保总额协商破局」！健保会9月22日宣布健保总额协商破局，因为付费者代表方案总额8667.1亿元、医界方案8753亿元，无法彼此让步达成协议；这样的结果社会大众会害怕全民健保明年关门大吉吗？无感，因为这也不是第一次发生，隔年健保都照样开张，不像美国联邦政府的预算不通过，政府会关门，我们的健保永远不会没钱开门。为什么这么好？

原因是根据健保法，有关健保收支的所有事项，最后决定权都在主管机关，也就是卫生福利部，在健保会有任何的僵局都不会影响健保的运作，只要卫福部部长核定就生效，不会有健保关门的问题。这看起来是莫大的好处，但也代表我国健保的运作是行政权独大，各方关系人只能表达意见，并没有实质参与决策的权力。

让健保没有关门危机的另一个重要机制是「总额预算」，什么是「总额预算」？就是每年健保支付给健保特约医事服务机构的钱是前一年就固定下来的，每一个服务都是点数计算，一年之后结算，总额不变，变的是一点值多少钱。

用一个比较浅显易懂的假设例子来说明，今年以来一直有蛋价危机，假设台湾的鸡蛋买卖是采总额预算，政府说一年全国鸡蛋消费都由政府付钱，一年的总额预算是十亿元，一年后才结算，如果今年全国刚好吃了十亿颗蛋，那一个蛋政府付一块钱，但是如果今年吃了二十亿颗蛋，那一个蛋政府只付0.5元，所以政府买蛋的钱一定足够。

这么好做的生意有缺点吗？蛋农如果年年赔本，一定有些人倒闭退出市场，不然就是想办法降低成本，比如说是不是可以换养比较便宜品种的蛋鸡，或是鸡不要养太大，生产小颗一点的鸡蛋等等。所以全民健保采取总额预算，看似金刚不坏永远可以开张，但是苦了医事服务机构，对于医疗品质也有长期的隐忧，今年以来护理人力荒导致医院关床，病人一床难求，就是长期抑低人力薪资成本的恶果。

比较侧重社会保险制度的欧陆国家，在法定健康保险的支付及给付制度上都比我国更重视民主协商的过程。例如德国健保被定位为自治事项，订定法律委托给保险人与医事服务提供者履行，社会自治团体共同参与，协商预算，订出支付标准、医疗服务指引等，以作为医疗服务提供之规范。

台湾总统大选在即，各党候选人纷纷端出医疗保健的政见以吸引选民，社会各界也纷纷提出建言，如9大医事团体共同签订《2023台北健康照护宣言》，呼吁政府提高国民医疗保健支出在GDP的占比到8%以上。但是对一般选民吸睛的政策不见得是民主化的健保制度，我们需要的是健保3.0的彻底变革，让健保医事服务的供需民主化，首先要做的就是废除目前政府稳赢的浮动点值总额预算，让被保险人知道每一年钱是有用完的一天，让健保会具有实权，大家可以面对现实理性的协商。

（作者为台北医学大学医务管理学系教授）

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