科普｜同样是感冒，为何有人总会反反复复不见好转？
自2023年秋冬季以来，罹患急性呼吸道感染的病患络绎不绝，有各种各样的病症表现，或发热不退，或咳嗽延宕，或症状减轻甚至恢复后再次出现感冒症状。伴随着初春带来的阴晴不适、乍暖还寒、风雨不断的变幻天气，这些症状给大家的生活带来了很大的困扰。
临床上，此类疾病大多表现为类似的感冒样症状，但疗效又各不相同，有人用了药却不见好转，更有患者病情反反复复，这是为什么呢？主要原因在于急性呼吸道感染的病原体不同，症状的严重程度不同，若我们由于认知不到位，或不加以评估地去治疗，就可能收效甚微。
今天，我带大家来认识下都有哪些急性呼吸道感染病原体？它们各自的临床表现如何？
一、急性呼吸道感染病原体有哪些？临床表现如何？
当前，引起急性呼吸道感染病原体主要为病毒、细菌和支原体，包括鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等呼吸道病毒，柯萨奇病毒等肠道病毒，以及肺炎支原体和新型冠状病毒等。
普通感冒是最常见的急性呼吸道感染性疾病，与季节相关，冬春季多见，据统计发病率为20.4%-33.2%，成人每年平均会发生2-3次，主要以鼻病毒感染最为常见，临床研究有100多种血清型，细菌和支原体等也可引起普通感冒，临床表现较轻起病较急，主要有流鼻涕、打喷嚏或鼻塞、咽干或咽痛、咳嗽或伴有少量咳痰等上呼吸道感染症状，以及畏寒、头痛、伴或不伴轻中度发热（通常体温<38.5℃）等全身性症状，一般没有严重并发症，在5-10天内可以痊愈。
另外，临床上呼吸道合胞病毒、腺病毒等呼吸道病毒和柯萨奇病毒感染导致感冒的病例也不少。其中老年人、有基础疾病和免疫功能低下者呼吸道合胞病毒感染后可导致肺炎、支气管炎等下呼吸道感染。
成人腺病毒感染以年轻人多见，可累及身体的不同部位，最常见上呼吸道感染症状，少见特征性的伴咽部症状的结膜炎和胃肠炎等，通常会自行好转，免疫功能低下者感染后病情相对较重。
柯萨奇病毒属于肠道病毒，感染后常常无症状或伴有非特异性发热的呼吸道症状，难以与其他感染性病因相区分，并且大多数为自限性。
实际上普通感冒由于潜在病毒病因范围广泛、临床上极少能够快速识别出病原体，所以难以采取针对性抗病毒治疗，并且病情为轻症以缓解症状支持治疗为主，需要提醒的是，使用抗生素对病毒无治疗作用且有不良反应的风险。
流行性感冒（流感）在冬春季随着流感病毒迅速传播而出现季节性暴发，由于流感病毒抗原性易变，每隔一段时间就会造成大范围传播，据报道2023年12月高峰期监测流感病毒检测阳性率达49.3%，在冬春季节成为急性呼吸道感染的主要病因。
流感病毒按其核心蛋白分为甲、乙、丙、丁四种类型，在人群中甲型（H1N1亚型和H3N2亚型）和乙型（Yamagata系和Victoria系）流感病毒呈季节性流行，不同类型流感的临床表现和感染严重程度各异，除了具有普通感冒症状外，还包括高热（体温＞38.5℃）、肌肉酸痛、乏力等明显的全身症状，少部分高危患者可快速进展至危重症导致多器官功能衰竭、休克和脓毒症，有慢性基础疾病等高危人群感染后可加重原发疾病，尤其是65岁以上老年患者更常见神志改变、厌食、头晕不适等不典型症状，容易导致就诊延误和预后不佳。
肺炎是流感最常见的并发症，包括病毒性肺炎和继发细菌性肺炎，据统计至少有2.5%的老年患者和流感易感者继发细菌性肺炎，临床上常见于发热持续超过3-5日或退热后再次发热、咳嗽咳痰伴呼吸困难等症状加重的患者。
此外，急性心血管并发症也时有发生，多在流感病毒感染后4-7天出现，临床研究发现有12%的高危患者发生急性心力衰竭和急性缺血性心脏病，以及2%-5%的流感患者可发生病毒性心肌炎，除了流感病毒外，柯萨奇B组病毒感染也是常见病因之一，轻症患者表现为无症状或乏力，重症患者表现为呼吸困难、胸闷胸痛、外周水肿和烦躁不安等伴难治性心力衰竭的暴发性心肌炎，当有患者先有发热、肌肉酸痛等病毒感染前驱症状后出现胸部不适，同时心脏生物标志物如肌钙蛋白升高，心电图示急性心肌损伤、心律失常时应考虑此疾病，大多数患者可获得部分或全部的临床康复，有些患者可能一直为亚临床病程，极少数预后差。
因此，老年人、伴有慢性基础疾病者、肥胖者等高危人群出现流感症状后一定要及时就诊，进行病毒检测等相关检查和症状严重程度综合评估，予以及早（症状出现48小时内）、足疗程的抗病毒治疗和联合抗生素等综合治疗，需要我们关注的是，流感病毒检测不仅为诊断所需要，可以合理使用抗流感病毒药物：奥司他韦和玛巴洛沙韦等，用以阻断病毒复制和传播，同时防止暴露后预防使用抗病毒药物时出现耐药性。
肺炎支原体和新型冠状病毒感染的临床表现与感冒或流感症状相类似。肺炎支原体感染的最常见临床表现为上呼吸道感染和急性支气管炎综合征，最明显的症状为渐进性干咳伴有头痛、咽痛和发热，而且感染后可较长时间的无症状携带，以及与其他病原体混合感染也较常见，也是社区获得性肺炎最常见的细菌性病因之一，病程具有自限性，大多数病情轻症者能够完全恢复，治疗首选阿奇霉素等大环内酯类药物，虽然有部分患者存在耐药情况，但危重症少见且症状缓解需要较长时间。
据报道，当前我国新冠疫情持续保持低水平波浪式流行态势，新冠病毒阳性率2014年3月初为14.3%，其中JN.1（奥密克戎亚分支BA.2.86.1.1）变异株感染为主，感染后大多症状较轻微，比普通感冒更常出现乏力、疼痛、腹泻、嗅觉障碍（嗅觉丧失或减退）和味觉障碍（丧失或减退），多为中低度发热且不超过3天，老年人、免疫功能受损、有慢性基础病等免疫力低下人群若感染仍可能出现危重症，此类病患若是查出新冠病毒抗原或核酸阳性要尽早启动抗新冠病毒治疗，以避免重要脏器损伤影响预后。
二、呼吸道病原体能同时感染吗？
临床上，我们经常发现，有患者甲流病毒感染痊愈后再次感染乙流病毒，也有患者同时存在甲流病毒或乙流病毒和肺炎支原体等其他多种病原体合并感染的情况，而且这种“叠加”的感染并不少见，这也造成了临床症状反复或延迟或加重的复杂情况。那么，这又是为什么呢？
人体对甲流病毒和乙流病毒不具备交叉免疫且感染建立免疫并不能够持久，因此可能出现前次感染流感之后再次暴露后感染另一种亚型流感病毒的情况，症状程度较轻且病程较短。由于冬春季多种呼吸道病原体轮番传播和人群防护措施不到位，尤其是对于免疫力低下的高危人群，在一次病毒感染后出现上呼吸道症状，呼吸道黏膜在尚未修复之前很容易继发感染其他病原体，再加上人体未及时恢复免疫力，从而出现先后感染和混合感染的较常见情况，相较于普通人群更易导致重症病情。所以只有根据不同的病因和严重程度对因对症治疗才能获得好疗效。
有些患者甚至初次流感病毒和呼吸道病毒检测为阴性，3-5天内症状未缓解来就诊复查而确诊的更为复杂临床情况，这是为什么？
因为病原体检测技术和患者检测时机决定了检测灵敏度和检测结果。临床研究发现病毒感染后，在人呼吸道分泌物中一般持续平均排毒时间4.5日，例如流感病毒潜伏期为1-4日，一般在症状发作后24-48小时病毒排出达到高峰，然后迅速下降，鼻病毒排出与症状出现的高峰相一致，所以最好在出现感冒症状后4日内进行病毒检测，病毒检测以采集鼻咽拭子为最佳方式。目前流感抗原检测结果快速，敏感度低至中等，但特异性较高，假阴性结果较常见，需要慎重解读，不能据此停止抗病毒治疗。
因此，需要对患者症状观察细致，精准检测，妥善甄别使用药物，这在早期诊断和治疗中尤为重要。
三、需要常备常用感冒药物吗？出现哪些感冒症状需要及时就诊？
自备感冒药是可以的，但要慎重，需要严格按照药品说明书服药，包括非处方类的祛痰止咳药和复方感冒药，常用的解热镇痛药物如对乙酰氨基酚或布洛芬。
尤其值得注意的是，由于复方感冒药大多含有对乙酰氨基酚、伪麻黄碱、氢溴酸右美沙芬等成分中的一种或者几种，因此退烧药与含有退热成分的复方感冒药不要同时服用，并且对乙酰氨基酚片与布洛芬不要交替或同时服用，也不可以超过推荐剂量服用，这样不仅不会增强疗效，反而会导致某些药物成分重叠过量，增加发生肝肾功能损害等不良反应的危险。
四、儿童、老人等特殊人群用药需要注意什么？
儿童、孕产妇、有慢性基础疾病的老年人等特殊人群也要注意用药安全，再次强调一下，没有并发继发性细菌感染的临床证据时，就没有必要使用抗生素治疗。
上述这些常用的药物有助于改善感冒症状和缓解发热，但要认识到这些仅仅是对症治疗，如果症状越来越多且在逐渐加重，就需要及时到医院就诊针对病因进行治疗，比如我们知道，发热不是疾病而是一种症状，是人体抵抗疾病的重要生理性防御反应，单纯的发烧不会导致疾病加重，若出现发热持续不退或高热伴随其它症状，咳嗽、呼吸困难、心悸、胸痛甚至头晕、意识障碍时，就需要及时查找发烧原因以尽早得到治疗。
虽然感冒症状相类似，但是每个人的体质各不相同，导致严重程度不同。
五、如何做好预防？
除了预防接种季节性流感疫苗可降低发病率及减轻症状严重程度外，我们还可以做到以下几点：
1、强调每个人是自身健康的责任人，养成并保持良好的卫生习惯，由于病毒可以通过手接触污染环境表面、飞沫或气溶胶传播，以及和患者密切接触等传播，以手与手之间传播尤为主要途径，研究发现引起感冒的病毒在人类皮肤上可能存活长达2小时，所以做好手卫生可明显减少呼吸道病毒感染。
2、在人群密集场所或病毒流行期间，正确佩戴口罩可以减少病毒通过呼吸道传播的风险，密闭良好的口罩可以阻止94.8%-99.6%的感染性病毒。
3、我们可以采取健康的生活方式提高免疫力，保持充足睡眠，放松心理情绪，定期体育活动，营养均衡膳食，多摄入富含维生素和矿物质的食物。
上面这些措施都有助于增强免疫系统，减少免疫系统的应激损害和增强适应能力，用科学的态度去认识病原体和我们的免疫反应，只有不断增长自身体质，多关注自己的饮食、健康，早预防，少生病，祝大家每一年都平稳度过流感季。