每8名高龄老人就有1名重度瓣膜病患者，介入治疗有哪些挑战

在基层医院接诊时，对于年老出现心绞痛、心律失常症状者容易考虑为冠心病；对下肢水肿、瓣膜听诊区出现明显杂音者则容易初步诊断为风湿性心脏病；但另一种常见的心血管疾病——心脏瓣膜病则往往被误诊或因被其他基础疾病症状掩盖而漏诊。

“我国大概有2500万心脏瓣膜病的患者，但直到2023年，我国心脏瓣膜病手术例数没有超过10万例，可见救治率是非常低的。”

四川大学华西医院副院长、心脏大血管外科主任医师郭应强近日在一场由中国老年学和老年医学学会指导举办的论坛上分享了上述数据。

9月29日是第25个世界心脏日。伴随人口老龄化加剧，我国心血管疾病患病率持续上升。心脏瓣膜病是我国常见的一种心脏病，其病变的风险从60岁左右开始升高。有研究显示，老年退行性心脏瓣膜病(SDHVD) 发病率在老年人常见疾病中仅次于高血压病和冠心病。

微创外科和经导管介入技术的发展和普及，以及人工瓣膜材料的更新与迭代，为原本由于年龄或手术风险太高无法接受外科瓣膜置换的病人，赢得了手术的机会。但多名受访专家指出，治疗的成功不仅取决于治疗手段的进步，手术治疗的病人筛选、方案选择和治疗时机评估，以及患者全生命周期管理等方面，仍有很多堵点待解。

瓣膜病进入微创时代，患者发现仍存堵点

“开胸锯骨”是传统心脏手术给人的第一印象。“传统心脏手术要经过胸骨切口，长度可能有20~30公分。现在有各种各样的小切口手术，例如部分胸骨切口，或胸骨旁切口，或腋下切口。” 南京鼓楼医院心脏外科执行主任周庆在接受第一财经等媒体群访时表示。

十年前，瓣膜疾病微创介入技术被引入中国，由于创伤小、恢复快、效果显著，该技术被迅速推广应用。

目前常用的微创手术方式有三种。根据周庆介绍，第一种是“小切口心脏手术”，其手术方式和常规开胸手术没有太大差别。但通过改变切口，可以减少患者术中组织创伤，提高术后生活质量。第二种和第三种微创手术分别是经导管主动脉瓣置换术（TAVR）和经皮缘对缘二尖瓣修复术（TEER）。周庆表示，后两类手术尤其适用于高龄和高危病人。

在我国，心脏瓣膜病以风湿性瓣膜病最为常见。但随着人口老龄化加剧，老年退行性心脏瓣膜病以及冠心病心肌梗死后引起的瓣膜病变的占比逐渐增多。

“20年前，心脏外科医生遇到的心脏瓣膜病患者，大都属于风湿性心脏瓣膜病。其特点是年龄比较轻、症状比较重、全身情况比较复杂；近年来，随着经济的发展与老龄化社会的到来，越来越多老年患者出现，这类患者主要原因是（年龄增大）发生（器官的）退行性改变，而风湿性的病变则逐渐在减少。” 郭应强说。

相关统计显示，在75岁以上的老年人群中，每8位就有1位患者有重度瓣膜疾病，如无法得到及时救治，重度疾病患者两年的生存率为一半，五年生存率仅为20%。

但考虑到患者术中耐受程度和术后并发症，高龄及高危病人往往被排除在传统的心脏开胸手术之外。

“传统的心脏手术需要建立起体外循环，意味着要将人体心脏停下来，在一个无血不搏动环境里面进行瓣膜置换手术。由于手术期间心脏处于缺血缺氧的状态，可能导致较为严重的手术创伤。”郭应强说。

体外循环是利用一系列特殊人工装置将回心静脉血引流到体外，经人工方法进行气体交换，调节温度和过滤后，输回体内动脉系统的生命支持技术。

在此背景下，高龄患者可能处于一个两难困境——当药物干预“失灵”后，没有及时进行外科手术的患者可能出现严重心衰，甚至出现不可逆的心脏结构性病变。

改变发生在微创介入手术出现之后。以经导管主动脉瓣置换术（TAVR）为例，其脱离了体外循环，并且能够把一个合适瓣膜放在一个合适位置，获得最佳的血流动力学。

“如今，接近100岁的瓣膜病患者也可以进行手术。”郭应强说。

爱德华生命科学大中华区高级副总裁兼总经理钟顺和还提到，目前，经导管主动脉瓣置换疗法和外科结构性心脏瓣膜疗法等多款创新产品，已被纳入基本医保医用耗材目录，这进一步增加了创新手术的患者可及性。

微创介入手术的低危、可及和治疗效果的稳定性，同样惠及非高龄和非重症的老年患者。

郭应强告诉第一财经，起初，符合微创介入手术指征要求的是“达到70岁、不能耐受外科手术的病人”，最新的指南则降低了前述要求，目前“70岁以下、外科手术低危患者”也可以进行微创介入手术。

周庆则认为，如果瓣膜疾病患者在达到手术指征之前、在出现高危因素之时就进行早期干预，可以更有效地延缓疾病进展。

一篇由河北医科大学研究人员今年发表在《临床误诊误治》上的回顾性文章发现，由于SDHVD病初常无明显症状，或症状轻微被老年基础疾病症状所掩盖，加之部分患者心脏瓣膜杂音缓慢发展，患者可能在基层医院被误诊为冠心病或者单纯的风湿性心脏病，患者的早期治疗被延误。

“此外，还有大量病人没有在医院就诊。”周庆补充说，在80岁以上群体中，瓣膜病发病率在10%以上，有大量病人没有被发现。提高基层医院心脏超声诊断水准，是一个亟需解决的问题。目前，即便是在比较发达的东部地区，在百强县内，心脏瓣膜病的整体知晓率、就诊率和治疗率仍有很大的提升空间。

患者参与、材料革新或成获益关键

老龄化社会到来，会出现越来越多的退行性改变的瓣膜病患者。未来，随着诊疗技术的普及和早诊率的提高，还会有更多年轻患者在疾病早期发现瓣膜病的存在。

面对越来越多的创新治疗方式，以及患者年轻化和老龄化同时出现的新趋势，患者选择药物治疗还是手术治疗？手术治疗是做修复还是做置换？选择置换时，是使用生物瓣膜还是使用机械瓣膜？使用生物瓣膜时，是考虑微创介入还是开刀？瓣膜手术带来的并发症如何处理？这些问题的答案关乎患者最终获益程度。

对此，郭应强认为有两个关键：其一，重视“患者参与”在治疗方案决策中的作用；其二，重视数据收集。通过以全生命周期管理理念为核心收集的真实世界数据，以指导患者和医生选择最佳的手术时机、进行最合适的治疗。

“选择什么样的瓣膜取决于你选择什么样的生活方式。”郭应强认为，临床医师需要在治疗方案制定过程中，从全局出发，与患者充分交流与讨论，对患者的预期寿命、个体情况、生存质量等进行综合考量，制定符合全生命周期管理的治疗方案，实现患者最大获益。

人工瓣膜从材料上可分为机械瓣膜和生物瓣膜两大类。其中，植入机械瓣膜需要长期服用抗凝药物；生物瓣膜可以避免长期服用抗凝药物，但其缺点在于不耐用。

郭应强举例说，对于年轻瓣膜疾病患者来说，首次植入生物瓣10~15年后，有可能面临瓣膜衰败问题，需再次植入新的瓣膜。因此，第一枚瓣膜的选择需考虑短期效果及长期预后，确保患者未来仍有机会接受治疗，实现更长生存。

与其他心血管疾病类似，心脏瓣膜病是一个需要长期管理的疾病，而患者在手术治疗后的“失访”问题，导致一些介入式新技术和新产品缺失临床对比数据，也影响患者的长期预后。

“从出院这一天开始，医生和患者之间的联系就不再紧密，相反处于一种被动联系的关系。医生不会觉得患者什么时候必须得回来复查，患者也不会觉得我应该定期去找医生。”郭应强说。

为了进一步增进心脏瓣膜病患者的手术获益，郭应强认为，一方面要做好患者全生命周期管理；另一方面，仍需要器材和材料持续革新。“比如，能不能让机械瓣膜不用抗凝？能不能让生物瓣膜管终生？如果能解决这两个材料问题，患者在术后就可以获得更好的生活质量。”