PRP治疗理赔争议 专家提解方

图／本报资料照片

PRP治疗适用与使用

PRP（platelet-rich plasma）疗法目前广泛运用在骨科、关节炎甚至肿瘤相关的医疗范畴，一般来说，透过施打PRP可以让患者缓解疼痛、修复的效果更好，但是不是「必要性」的医疗行为、是否被认定为「手术」、有没有必要「住院」成为医疗险下实支实付理赔的三大灰色地带，造成近年来理赔争议案件不断增加。

PRP医疗方式愈来愈被广泛使用，通常针对退化性或其他原因所致肌腱、韧带、关节发炎或损伤等慢性疾病，这类增生治疗虽有助细胞修复，但不在健保给付范围，且通常不需住院也不被认定为手术，不符合商业保险中的实支实付理赔条件，因此成为近年来医疗险保险理赔争议较多的案件。

新光医院副院长洪子仁表示，PRP注射治疗是先抽取自己的血液，透过离心机将抽取的血液分离，将分离出的高浓度血小板血浆注射至发炎部位，可让组织再生或修复的治疗方式。从医疗端的角度来看，洪子仁表示，PRP属于医疗上的一种处置而非手术，且在门诊进行，主要是要让病患透过增生治疗的自体疗法，让修复的速度比传统的其他方式来得快。

洪子仁表示，因为疾病或意外都可能造成需施打PRP，但是其在医疗行为上的必要性，则需回归由医生判断其适应症，再考量给予病患最佳的治疗方式，这种非健保给付的医疗方式，都会先咨询同意，让病患签下同意书才会执行。至于是否需要住院？就多数情境和常规来说，并没有住院的必要，但是若评估可能有其他不适或并发症则可能除外，还是必须由看诊的医生判定。

在医疗端所谓的医疗行为对其症状的改善，是指即使非必要性，医生也会告知可以运用的方式，包括医学上能让病患可以感觉更舒缓或加速复原的各种治疗，至于要不要使用则由病患根据自己的时间、经济等状况来评估是否接受治疗。

保险评议中心总经理罗俊玮说，PRP的医疗理赔争议确实愈来愈多，但主要原则仍须回归保险公司的条款，其中是否属于必要性医疗行为、需不需要住院部分确实有较多的争议，有些也因为个案的情况不同医疗院所会有不同的解读。整体来看，罗俊玮认为，站在评议中心的立场，希望消费者必须了解所投保保单的内容与理赔条件，保险公司也应善尽投保之前告知保户条款内容以及善尽理赔义务，这样才是减少争议案件的根本之道。

专家指出，保险的功能在于集结面临共同或类似风险的群众，经由保险费缴交而汇集众人资金，共同分摊风险，一旦少数成员发生保险事故，众人资金就转化为保险金的形式，使遭受变故的家庭获得经济援助。此立意良善的保障机制，却可能因少数人滥用医疗险的行为而提高损失率，保险公司反映理赔经验后，新商品保费定价可能提高，受害的终究是绝大多数诚实的保户。

医疗险的滥用与过于浮滥的理赔都将影响保险商品条件与保户权益，最直接的例子就是，业界热销的实支实付医疗险因为损失率过高，陆续出现停售，或改款推出理赔限缩与保费较高的新商品。而新商品势必会在理赔条件上趋严或在保费上调涨，最后仍转嫁到消费者身上。