癌症治疗、并发症 理赔争议多

根据2023年第二季人寿保险业理赔类，主要常见争议类型为必要性医疗及理赔金额认定争议。图／本报资料照片

根据2023年第二季人寿保险业理赔类，主要常见争议类型为必要性医疗及理赔金额认定争议。与癌症医疗理赔相关，则与癌症险治疗与并发症为主。

财团法人台湾癌症基金会表示，癌症引起并发症的认定始终有疑义，限缩癌症范围保单，包含癌症、转移癌、复发癌，较无疑义。

一般曾见仅约定「癌症治疗」，保户肝癌接受肝脏移植后的并发症持续治疗，被法院判决需理赔并发症有关的医疗事故。但扩大癌症范围的保单，所谓「癌症引起的并发症」，除了癌症本身引起的其他疾病或症状，对于像乳癌切除合并廓清淋巴结，常引起上肢水肿、疼痛、肩活动度受限的后遗症，手术切除子宫癌、子宫颈癌后，引起骨盆腔沾黏、尿路障碍等后遗症。

因癌症治疗后产生的副作用、后遗症，如化学治疗后引发黏膜受损、掉发、恶心、呕吐、体质衰弱等副作用，但目前看来是否上述状况是否也包含在内，依目前的法院审理保险金诉讼案，诉讼见解有肯定、否定，也有折衷论，未趋一致。

经常受理金融与保险理赔的金融消费争议的评议中心表示，过去对于癌症险理赔等类争议事件，则倾向以契约约定未明，解释疑义的不利益不应由保户承担等理由，而采金融消费者保护法第20条第1项「公平合理」原则，评定保险公司负一定给付比例责任（非全额理赔）。

对此，寿险业者建议，多咨询医生嘱咐以及保单条款规定，有机会为自己或家人在癌症治疗时，争取保障，获得较佳治疗。