事故两年还发现遗骨 日专家：难以想像

交通部8月30日邀请日本教授安部诚治（左）、福知山线事故罹难者家属浅野弥三一（中）及「轨道：福知山线出轨事故，改变JR西日本的奋斗」的作者松本创（右）访台交流，借镜日本铁路安全改革经验，强化台铁安全。（中央社）

太鲁阁事故车厢发现罹难者遗骨，关西大学名誉教授安部诚治等人昨日在台北参加「借镜JR西日本，推动安全改革」专题研讨会，安部在演讲结束之前表示，他很遗憾但一定要说，台铁事故已经两年还会发现遗骨实在难以想像，要追究事故之余也应该要检讨为何会有这样的事情发生。

安部说，一般来说发生人为疏失时，很多单位一开始会先找「人是谁杀的」把问题归咎到某个个人，但没甚么用；接着就会做很多手册、定很多规则、做很多训练，「我很抱歉地说，台铁现在处于这样的阶段。」但这样远远不够，应该去理解发生疏失的背景和发生的事实。

安部也直言，台铁是历史悠久，又是专家的集合，常常会觉得外面的人「很外行」、「对台铁内部事务闭嘴吧」，JR西日本也是这样。但他想说，听外部意见不是丢脸的事，时代在进步，跟外部沟通非常重要。

对于与会者提出台铁人力不足的问题，安部认为应该导入机械化和优化设备，像轨道枕木如果是木制就要频繁更换，改成水泥的就省去很多人力。他也提到台铁票价太便宜，建议台铁票价立刻提高2倍，才能做相应的改革。

安部进一步表示，日本是铁道大国，运输量是全球第三，可以说每天每4人就有1人搭火车，但其实日本在1950、1960年代也是铁道事故频传，一直到1990年代起才逐渐提升风险意识。

安部表示，JR西日本做了多年改革，目前在他看来也只有40分，但是至少找到方向，朝向建立一个安全的管理机制去迈进。他并提出美国著名安全工程师海恩提出的「海恩法则」，指1起严重事故背后是29起轻微事故、300起虚惊事故，50年前事故原因通常来自机械故障，但现在已是人为疏失为主，像台铁就必须把重点放在人为疏失和「人」的因素上。