同一次住院醫療…同器官手術2次 只賠1次

保险示意图／元大人寿提供

七月一日上路的实支实付险新制将有重大变革。由于金融评议中心近日受理的手术、住院相关的保险医疗纠纷太多，据了解，在实支险的示范条款也再厘清手术理赔的灰色地带，未来保户在同一次住院医疗时，若同一器官动两次手术，保险给付将以一项为限。

因应即将上路的实支实付险新制，不少保险公司已陆续下架保单，合计整个市场下架近百张保单。相较于过渡期间很多民众买不到实支险保单，新制上路之后，实支险保单将重新问世，民众不再「求保无门」。

金管会保险局和寿险公会全面翻修实支实付医疗险及伤害险的规定，除了落实「正本理赔」的规定外，也在示范条款新增新规定。

目前同一手术位置接受两项器官以上的手术，只能获得一次理赔，不能算成两次，未来同一器官接受两项以上的手术，都只能以一次计算，但计算方式可依照手术名称及费用表记载的相关最高给付项目来计算。

举例来说，一名保户动肝脏手术，在住院治疗期间，若医生动了一次手术之后，认为还有再追加手术的必要，此时能获得的理赔只能选择其中费用较高的那一项。

此外，新制上路之后，保险公司也将要求业务员，确保保户事先签下「特别提醒事项声明书」，针对损害填补原则、第二张以上的实支险保单仅能就差额给予理赔等新制，免得日后引发纠纷；若是业务员使用电话线上成立保险契约，就必须留下电话录音。

保险业者指出，民众七月一日后买了两张新实支实付保单，除了第一张的主力保单，第二张功能在弥补主力保单不足的「卫星保单」，保户届时除了可选择差额理赔之外，若定额给付比实支实付的金额更高，保险公司也会开放保户来选择定额给付。

去年底由于实支实付险将进行重大政策变革，因此掀起全面下架潮，当时被称为「实支实付险之乱」，因为副本理赔将走入历史，造成很多民众抢买，至于这些旧保单能否保留现有的权益？为了避免民怨，据了解，保险局已裁示「不溯及既往」。

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