常搬重物椎间盘突出 住院手术4次遭保险质疑过多拒赔
▲医疗保险理赔争议常出在门诊、住院的差异及必要性。（图／达志／示意图）
有位保户因颈、腰椎间盘突出，平均每月就住院接受高频热凝疗法手术共4次，欲申请医疗险理赔却遭保险公司认为，该手术可门诊完成，且次数已超过全民健康保险局规范4倍，过于频繁异常而拒绝。
保户向金融消费评议中心申诉指出，因为颈、腰椎间盘突出，经医师诊断需住院手术治疗。后来因为工作需常搬运重物而经常复发，便每个月都到医院接受「高频热凝疗法」手术，以减轻不适感，而手术住院2天，共住院4次。
►一生限买1张／保费便宜2成 中寿推最高承保82岁保户进一部描述所接受的高频热凝疗法，是将探针刺入神经内，用电疗方式烧灼神经，达到阻碍神经传导、减轻疼痛的目的，是一项治标的手术，无法痊愈，效果因人而异。
而且这项手术施作时，未注射麻药，所以非常疼痛，导致无法正常开车及行走，确实有住院的必要，也符合保单条款的住院约定。
保户认为保险公司却说这项手术可以在门诊进行，无住院的必要性，拒绝理赔保险金不合理。
保险公司则回复说，现今专门施作高频热凝疗法的医院多可以门诊手术完成，伤口只有针孔大小，不会留下痕迹，也不会影响正常生活，手术后2天内会感觉些微的针感，为正常现象，术后数天疼痛会些许的回复，在一周后达到最好效果。
而且再参考全民健康保险给付项目「高频热凝疗法Radiofrequency coagulation」，有关医院申请健保治疗次数与限制同区域重复治疗以间隔6个月以上为原则，并应附施予高频热凝疗法后的卫教纪录与疼痛量表。
个案病情如需于3~6个月内区域重复施行者，应另检附精神科医师或心理治疗师或疼痛科医师之治疗评估纪录。
保险公司因此认为，保户因颈、腰椎间盘突出，平均间隔1个多月就到医院接受高频热凝疗法的频率，已超过全民健康保险局规范次数的4倍，且未有精神科医师或心理治疗师或疼痛科医师的治疗评估纪录，实在已超过合理治疗的频率，若有相关治疗评估纪录可再提供保险公司便于审核。
保险公司强调，有鉴于高频热凝疗法可以门诊手术施作，加上保户无合并其他疾病，又以自费身分住院，因此无法认定有住院的必要性，为了维护全体保户的公平合理与保险的对价平衡，判定无法给付保险金。