楊志良／當前健保改革最重要的三件事

赖清德总统抛出健保改革议题，他虽然是医生，但完全不懂健保，是个大外行。

当前健保的问题，第一，是由于人口老化及新科技发展，健康照护支出中由民众自己负担的比例愈来愈高，健保承担的比率愈来愈低，逐渐失去健康保险的意义。

第二，是健保点值太低，医护人员普遍成为血汗劳工，医师、病人、健保署三输，所以各界要求健保服务的点值至少达到○点九五。简而言之，就是健保钱不够，眼看就要倒闭了。

想要解决健保的财务问题，以往都是提高费率及加收补充保费，但这已经不够了！解决健保财务的第一个方法，就是将投保薪资上限，从目前的二一九五○○再往上调高，让高收入者多负担一些。

我接任卫生署长时，投保薪资上限是五万，因此愈有钱的人负担的保险费比率愈低。我一口气调到廿万八千，是当时部长级薪水，也就是我的薪水。我朋友抱怨，此举让他每月交的健保费一下成长四倍，本人回应说，谁教你要赚那么多。

第二就是改革支付制度，这里指的是如何支付医事人员提供的医疗照护。多数相关的专家都同意，现行「论量计酬」（做一项算一个费用）制度并不好；在此制度下，做得愈多赚得愈多，因此医院倾向于多做，不但容易造成医疗的浪费，而且在总额固定下，点值当然就不断下降。负责健保财务的健保署，就要不断提高审查标准，造成与医疗提供者的对立。

因此美国开始采用「论病计酬」制（ＤＲＧ，住院诊断关联群支付制度），一个病案治到好，一个费用；用愈少的成本把病人治好，医院就赚愈多。美国施行后，各国多加仿效，台湾经过多年研议，提出了台湾版的ＴＷ－ＤＲＧ，但由于若干医界反对一直未能实施。本人担任卫生署长任内，排除众多困难，实施了第一阶段。前监察委员黄煌雄当年特别关心健保，举办健保总体检；他曾举行研讨会，询问多位医院院长对第一期ＤＲＧ的看法，结果全数认为优点大于缺点。可惜人走茶凉，第二期就遥遥无期，有待健保署的魄力了。

其实论病计酬仍不是最佳解方，应该进化到「论人计酬」，这也是国际的趋势。也就是民众自行向某医疗团队登记为会员，保险人（健保署）依照这些会员的年龄、性别、健康风险等，将经费拨交给这个医疗团。医疗团的责任就是尽量让会员健康不生病，如果这个会员因病到另外一个医疗团就医，费用就由承揽的医疗团支付，所以民众的健康就是医疗团的收入及幸福。

第三个也是最重要的改革，其实是让民众自组团队共同促进健康。我担任署长期间，发现台湾各地的公园或广场，都有各种团队一起早操、打太极拳或唱歌，如果某团员哪天没来，大家都会共同关心。运动对健康有很大助益，参加团队更可以减少孤独。

世界卫生组织认为孤独是本世纪最大的健康挑战，英国因此成立「孤独部」，日本仿效办理。孤独及孤独死是台湾今日的重大健康问题，这些自发性团体没有正式的组织，无法直接给经费补助，因此由卫生署举办「活力健康秀」活动，于县市内优胜，则当年邀请参加全国比赛，优胜者可获得奖金及补助交通费。非常高兴得知卫福部国民健康署一直在执行这项工作，政府如何鼓励各地办理，才是最重要的健保改革。（作者为前卫生署长）