时论广场》民众健康赋能 健保改革新模式（杨志良）

以家庭医师为基础，社区高度参与，对民众自我健康照护赋能，为全民健保改革的新模式。（示意图／报系资料照）

根据世界卫生组织对健康的定义，「健康是生理、心理及社会的完全安宁状态，不仅是没有疾病而已。」而生理、心理及社会因素，是相互影响的，如今台湾忧郁症、失眠、家暴、虐儿、虐老十分严重，所以生理疾病只是其中之一，心理及社会的健康更为重要。

在魏文王问扁鹊的故事里，扁鹊三兄弟都是大夫，文王问谁的医术最高明，扁鹊回答，大哥最优，都是在病患将病未病之时，救人无数，连病患自己都没发觉；二哥其次，在病初发之时很快治好，病患虽然感谢，但觉得没什么大不了；扁鹊本人则是在病人症状严重后，费了九牛二虎之力才治得好，病人心存感激，到处替他宣扬，所以名气最高收入最好，但其实医术最差。文王听罢叹称，我总算明白了！

所以最重要的健康照护者，其实不是医事人员，而是民众自己，因为只有自己能在还没生病的时候，就将自己「治好」。如何让民众能够自己照顾自己，也就是对民众赋能（empowerment），是改善全民健康最为优先的事项，所以各国多从托儿所、幼儿园一直到大学，健康教育都是教育的重点。

但是台湾的健保，一向以医疗为重心，所以本人宣称台湾只有医保没有健保，心理及社会的健康受到严重忽略。其实多位医界大老，如台大医院前院长杨思标教授等，一直在推动家庭医师制度，从整体来照顾病人，也是分级转诊的基础，可惜健保署的推动一直没有成效。

医事人员，特别是医师，受过长期专业的训练，在治疗疾病上与病患有高度的知识不对等，诊断及治疗均操在医师的手里，因此各国的医疗改革重点，都在于如何由医事服务提供者，去承担照护品质及财务的最主要责任。如论件计酬的DRG制度，更进一步则是论人（被照顾者）计酬。

例如英国的改革，是由多名基层医师共同照护一群前来登记的民众，依人数由英国国民保健署拨给经费，由这些医师共同管理，如果需要专科及住院的服务，则由这些基层医师转诊，费用则由此基金支付，此医师群必须将登录下的民众尽量维持健康并办好转诊。本人担任卫生署长期间曾提倡此制度，承蒙余仪呈医师等赞同，尝试以此精神提供健康照护，创立芝山生活家，令人感佩。

人们是高度家庭化及社会化的动物，然而近来家庭的结构及功能发生了巨大变化，多项需求，特别是心理及安全的支持，包括健康照护，皆转由社会承担，社区因此更形重要。本人在任职期间，观察到台湾几乎每个乡镇区都有多个民众自行组成的各种健康促进团体，例如土风舞、太极拳、快走、散步等不一而足，若有人哪天缺席，必然相互关切，这是最好的生理、心理与社会健康促进团体。

但因为没有正式组织，无法补助，因此就编列1、200万预算，办理健康活力秀比赛。先在乡镇区内自行比赛，优等者在县市内求名次，县市冠军则由当年的卫生署补助交通费，前往台大体育馆参加全国大赛，冠军颁发奖牌、奖金。当时全国包括金、马都前来参加，健康又快乐，其促进健康的功效，远比增建一家署立医院更佳。可惜人走茶凉，今日卫福部不再举办全国性的健康活力秀，但个别地方自行举办不在少数。

余医师的芝山生活家，就是秉持上述的理念，邀集社区各界热心人士，举办各种社区健康活动，尝试办理论人计酬的照护模式。一方面增进民众的健康，同时期能促进民众与医疗提供者财务诱因，成为以家庭医师为基础，社区高度参与，对民众自我健康照护赋能，而为全民健保改革的新模式。

（作者为前卫生署长）