医保谈判“变天”：网传审评通过率不到50%，真相如何？

9月19日晚，业界盛传“这将是改变中国医药界的一天”。起因是国家医保局同时组织了两场交流沟通会，分别针对今年的医保谈判和国家集采。

医保谈判是每年中国创新药必须要迎接的考验。9月19日下午，国家医保局的确组织了针对445个通过形式审查的品种的企业沟通会，希望对2024年国谈初审名单进行评审。

据健识局了解，今年进医保的逻辑并没有太大的变化，入围药品条件还是和以前类似，共5类：新上市、适应症变化、基药非医保、鼓励仿制药品、罕见病。但值得关注的是，今年共有249个目录外品种，约有222个企业参与，首次参与审评药品就有185款。

目前，官方结果还未出炉，资本市场却已满城风雨。消息面上，有网传“专家评审结果通过率不到50%”，加之近年来，国家医保局多次表示医保基金持续承压，投资者更担心医保的钱不够花了，这才在国谈上“节衣缩食”。市场恐慌下，9月20日，一些参与2024国谈的知名企业开盘震荡下跌，恒瑞下跌5.09%、科伦药业下跌7.43%、百奥泰跌幅7.20%，另百洋、君实等企业股市均有动荡。

投资人真正关切的其实是：网传减缩品种入围，是否为了平衡医保基金的报销支出？关口收紧前，本次国谈大概率能进哪些品种？医保没钱了，还是品种进医保的逻辑变了？

品种减少的“有悖论”

2023年全国医保基金统计快报数据显示，全国职工医保统筹基金收入16636.07亿元、支出11620.58亿元，分别较上年增长了26.4%、21.6%。

医保基金收支常年都有压力。进入2024年，已有政策出台适度提高医保参保人员的缴费金额，鼓励参保人员连续缴费，同时国家财政加大医保补贴；支付端推进DRG/DIP等医保支付方式改革，同时严查医保资金使用的情况，多条规则下发对于医保报销中的违法现象及时制止和处罚。

可以肯定的是，医保资金管控上开源节流的大方向不会改变，这也是过去几年已经明确的总基调。市场担心的是医保谈判政策会不会在今年有重大调整，例如对药品的创新性审核更严？从源头卡住创新药进医保的概率？

这种论调其实经不起推敲。我国医保是“谁交钱给谁报，不交不报”，近五年间中国居民医保的总参保人数的确有所下降，但国谈药品支出一直在持续增长，2023年较2022年多支付了17.1%，说明有限的医保资金正在快速向创新药物倾斜，而且医保资金支出和国谈纳入多少品种没有太大关联。

事实上，我国去年医保基金收入增速大于支出增速；全国职工医保统筹基金当年结存5015亿元，比上年同期结存增加了1414亿元，分别较2022年、2021年、2020年增加了39%、97%、313%。单凭医保资金收紧限制国谈入选品种数量，在资本逻辑上也立不住脚。

有业内人士表示，数字面上的确有压力，真正的改善可能需要牵连行业药品定价、销售支付比例等等问题，并不是简单踢出几个国谈品种。医保资金盘子的收支是动态平衡关系，无论打破收点还是支点，都不能保障中国医药市场的可持续健康发展。

历年医保谈判实际入围品种数量都不公开，市场只有等最终结果披露时才能大致推断准入率、谈判成功率。今年资本的关注点前移，表明医药行业景气度和敏感度都不同寻常。不过，仅凭网传，不足以摇动中国医药产业向创新转变的趋势，医保支持鼓励创新药的政策导向是不会变的。

“创新”才是主旋律

网传的“通过率不到50%”数据到底有没有真实依据？

公开资料表明，今年通过形式审查的创新药里，实际约有97款药品此前已经参与审评，部分是增加适应症的品种，部分是去年没谈成的品种。例如因国家重点监控而被踢出医保的谷红注射液，去年和今年都通过了形式审查，但这个品种是否能够进入谈判，想必业内心知肚明。

另外，虽然业界呼声很高，几款“百万元高价药”CAR-T依然十分有可能被挡在谈判门外。今年，复星凯特的阿基仑赛注射液、药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液、合源生物的纳基奥仑赛注射液、科济药业的泽沃基奥仑赛注射液全部进入了初审名单。能否真的坐上谈判桌？相信各家企业已有心理准备。

还有根据新规则进入医保谈判的同通用名药物，也有可能“陪跑”。例如今年在目录外名单中，尼莫地平口服溶液就有5家企业竞争，涉及恒瑞医药、国镜药业、广升誉等，届时是否有企业愿意接受大幅降价，也存在变数。

此外，靶点、适应症扎堆的药品也有极大的不确定性。以最经典的PD-1/PD-L1市场来举例，进医保已经不是一道选择题。但当前，已有信迪利单抗、特瑞普利单抗、替雷利珠单抗及卡瑞利珠单抗4款国产PD-1单抗纳入医保，正大天晴PD-L1贝莫苏拜单抗注射液和石药集团PD-1恩朗苏拜单抗注射液今年还谈不谈、报什么价？企业的想法可能并不像外界猜测的那么简单。

这样大致估算下来，249个目录外品种有十几个“几无可能”坐上谈判桌的品种并不奇怪，就有可能将往年60%左右的通过率拉低到50%左右。

近年来，国家一直在倡导创新药进医保，今年更是有“对创新药要求比往年高”的趋势。公开资料表明，今年的目录外药品名单中，创新药数量占比48.94%，这就已与外界猜测的“50%通过率”接近了。

一般来说，评审阶段就是判断申请药品的临床价值，以及该药的年费用是否超过限额。而创新往往代表着重度的原始资金投入，收入平衡下年费就是一大难关，占着名额通不过的产品并不在少数。如果说出现较多“陪跑”品种，也不意味着今年的审评标准会有所改变。

只能说，创新程度整体要求提高，不是坏事。

撰稿丨苗苗

编辑丨江芸 贾亭

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插图｜视觉中国

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