诊断罕见病的医生比罕见病还罕见，浙江这位女医生坚守30年，开创国内唯一罕见病病区
钱江晚报·小时新闻记者 张蓉 通讯员 方序
吴志英（左二）和她的团队。
吴志英的电脑里有一个庞大的数据库，这是几乎每天傍晚到深夜，她都会步入的一个纷繁复杂的神秘世界。
血样和基因分析、症状、诊断情况、用药进展……这里存放了近3万人的病历，在过去30年内，他们的点滴变化都被收录更新。
“铜娃娃”、“企鹅家族”、“渐冻人”、“瓷娃娃”……他们中的很多人都有看似好听的称谓，而他们共同的名字是罕见病患者。
10月初，只有高中学历的云南人徐伟为罕见病儿子自制药物维持生命的故事登上热搜；10月15日，钱江晚报小时新闻报道京东副总裁蔡磊对抗罕见病渐冻症引发关注，二者也折射出国内罕见病用药的困境。在国内的罕见病领域，缺少的不仅是有效药物，还有医生，一种流传的说法是“了解罕见病的医生比罕见病更罕见。”
54岁的吴志英正是国内为数不多的罕见病医生，至今她已在罕见病领域深耕30年。2015年，吴志英离开上海，放弃已担任6年的复旦大学神经病学研究所所长职务，来到浙江大学医学院附属第二医院（以下简称“浙医二院”），在神经内科创建起国内唯一的罕见病病区。
2021年11月1日，该罕见病病区正式挂牌更名为“医学遗传学科/罕见病诊治中心”，成为独立学科。
这个专属于罕见病患者的病区和那份日积月累、令人眼花缭乱的数据库一样，蕴藏着许多罕见病患者一生无言的病痛，更寄托着吴志英专注罕见病30年的初心、守望与希冀。
“医学遗传学科/罕见病诊治中心”正式挂牌。
“医学遗传学科/罕见病诊治中心”正式挂牌。
唯一罕见病病区：6年收治逾1.3万人
浙医二院神经内科五病区，看起来与普通病区无异。U字形的布局，坐落着十几间病房，日光倾泻，一片静谧。唯有回廊墙上贴满的各种疾病科普展板，才透露出它的特殊身份——它们大多名称古怪，鲜为人知，诸如，肝豆状核变性、发作性运动障碍、亨廷顿病、肌萎缩侧索硬化症及形形色色的肌肉疾病。
这就是国内唯一的罕见病病区。2018年中国罕见病目录公布的121种罕见病，都在这个病区的综合管理范围之内。
成立罕见病病区，出于现实考虑，“为了更好地诊治病人”，吴志英如是说。此前，全国没有一家医院有独立病区给罕见病患者，他们住院只能分散在各科室。可罕见病患者往往对隐私的需求更高，而且他们的焦虑情绪不同于常见病患者，需要医护人员具有高度爱心，尤其要有耐心，需要专门的团队提供精准诊断和治疗。
这是吴志英为罕见病患者开辟的港湾，也是她带领团队与罕见病搏斗的战场。
吴志英（右二）在查房。
早上8点直到中午11点多，从1床走到24床，吴志英手中的一张A4纸增添了许多密密麻麻的字样，记录了24位患者的病情进展和新的诊断方向。查房结束，吴志英和团队主管医生、进修医生、住培生、研究生等十余人挤在仅十平方米左右的医生办公室，逐个核对和讨论患者的资料，最终确定了部分患者的诊治方案。
中午12点多，吴志英象往常一样准备从病区回到位于医学遗传学实验室/神经病学研究中心的办公室。一头干练的短发，身披白大褂，脚踩一双黑色短跟皮鞋，步履匆匆，选择最快的路线穿越人潮。几位患者和家属拖住了吴志英的脚步，一位27岁男孩的母亲请她再去看看自己的儿子，一位刚入院的患者希望她先给自己看看……
正在坐诊中的吴志英（左二）
这天，吴志英下午1点才吃上午饭，一杯咖啡、一个粽子和一小盒曲奇，下午还有两场不同的会议等着她，晚上还有研究生组会……
类似的甜点式午餐是吴志英常年养成的习惯，最近3年多，她中午几乎未去过食堂。更忙的时候，连甜点式午餐也来不及吃。10月23日，由于加了10个门诊号，吴志英接连看了30位罕见病患者，从早上8点直到下午3点才结束。
过去6年内，超过1.3万名罕见病患者带着最后的期望慕名走进吴志英的诊室，被收治于罕见病病区。
罕见病多有误诊，她曾耗费3年找一个“真凶”
在罕见病病区，吴志英时不时遇到被误诊的患者，“半数以上都有误诊经历，有的误诊长达20多年”。
2018年，一位40多岁的中年男性带着厚厚一沓吴志英的论文走进她的诊室。大学刚毕业时，他就开始出现癫痫发作，行走也越来越困难。过去20多年，他奔波在全国各地求诊，跑遍了北京、上海、广州等地十多家三甲医院，收到形形色色的诊断书，有的说他是帕金森病，有的说他是癫痫，还有的医生直接告知无法诊断。对疾病的未知将恐慌与焦虑再次放大，不仅症状没有缓解，他反而出现精神问题。后来，他碰巧看到吴志英的报道，得知浙医二院有一个病区专看疑难杂症。在查看了吴志英的所有公开发表论文后，他把这家医院定为自己的最后一站。
“他其实就是一种常染色体隐性遗传性共济失调。”在门诊，花了半小时看完所有资料，并给患者仔细进行了体检，吴志英就得出这种初步判断，对面的男子一脸震惊，“就这么简单？”一个月后，基因检测结果印证了吴志英的诊断。
吴志英（中）和她的团队。
经过30年的磨砺，吴志英已如自己的导师一样对多种罕见病的诊断举重若轻，而基因检测技术的成熟和普及更是为罕见病确诊提供了重要助力。
另一位快30岁的台州人，看了10多年的病，却总是被诊断为癔症，也就是俗称的“装病”。他时不时会出现异常行为，把自己置于尴尬境地，比如，坐久了站起来会不舒服，不自主地扭动；过马路或走在路上突然加快速度时也会发作……
当他走进吴志英的诊室，描述了两句自己的症状，吴志英就知道这是自己很熟悉的一种罕见病——发作性运动诱发性运动障碍。“这个病的表现很有特点，当时我就接过他的话，复原他的发作情况。”吴志英记得，自己说着说着，年轻男子却哭了，“他说这是10多年来第一次得到医生的共鸣。他觉得不可思议，说我像身临其境地见过他的发作。”
诊断仅是第一步，治疗是另一块“硬骨头”。目前，121种罕见病中，只有一半左右的罕见病有药可医，幸运的是，发作性运动诱发性运动障碍位列其中。而这种罕见病的致病基因和特效药的发现者，正是吴志英。
2005年，吴志英在门诊中遇到一个生怪病的16岁女孩。她从座位上站起时，会出现二三十秒的抽搐、扭动，以及各种洋相，因此她不敢上学。家人四处求医，被诊断为癫痫却治疗无效。
这个病人起初也令吴志英苦恼，她翻阅了大量文献，最终才确认这是一种称为“发作性运动诱发性运动障碍”的罕见病，在尝试中发现一款抗癫痫药物卡马西平，并对患者有特效。从此，吴志英与该病结下了不解之缘。自那时起，吴志英一边给女孩用药观察，一边收集更多案例。耗费3年时间，吴志英找到了8个家系，并通过持续跟踪随访，分析患者DNA样本，2011年，她终于发现了这种罕见病的致病基因PRRT2。
吴志英（右二）和她的团队。
不只是发作性运动障碍，从肝豆状核变性到共济失调、运动神经元病、亨廷顿病等，过去30年，吴志英不断延伸对罕见病病种的研究触角。吴志英的周末总是奔波在路上，为了搜集病例样本，她常自费带着研究生去各处家访患者。“我们要给家系中的每个人体检、抽血、记录，有时一个家系就有10到30人。”现在，吴志英的病例库已累积近三万份样本。
大多时候，每天傍晚到深夜十点多，吴志英都徜徉在这个巨大的病例库中，将手头的查房记录更新，并核对过往病历，日复一日，为它做满形形色色的标记，“比如，问号表示诊断还不明确，红色表示存疑，需要进一步验证核实。”
人类基因组有超过2万个基因，而人类对致病基因的发现仍在持续更新。“有的罕见病患者四五年前来就诊时，他的疾病致病基因还未被找到。但最近几年，一些新的致病基因陆续被发现，我们就要重新分析数据。”吴志英说，一旦有患者标注为红色存疑，团队成员会主动联系患者，通知对方复诊。经过这种反复的核对和筛查，每个月会有50多名罕见病患者被邀请复诊，门诊加号也由此成为吴志英的日常。
罕见病“冷专科”，除了病罕见医生也罕见
吴志英对罕见病初始的感知，源于一位肝豆状核变性患者。
大学刚毕业，吴志英跟随导师出门诊，看见一个患者一脸痛苦、举止怪异地走进来，身体不断扭动，说不出话，直流口水。导师却只用手电筒照了照患者的眼睛，就做出了初步诊断——肝豆状核变性。“当时，我觉得这好神奇！”患者的巨大痛苦和导师的举重若轻让吴志英深受震撼。
吴志英（右）和她的团队。
那是上世纪90年代，大多数罕见病患者长期遭遇误诊、漏诊。“目前好多罕见病本身无药可治，但对于那些有药可治的罕见病，误诊、漏诊的危害就太大了。”吴志英举例说，当时，肝豆状核变性就是一种可治的罕见病，但由于患者的临床表现多样，经常被误诊，“精神异常，可能被精神科诊断为精神分裂症；关节酸痛或关节畸形，骨科医生可能给他做关节手术；肝功能异常或肝硬化，可能一直在传染科、消化科、肝胆外科就诊；而只有病情发展到神经系统异常时，出现写字困难、流口水、讲话困难等症状，才会去神经科就诊，却又可能被诊断为普通的锥体外系疾病。”
面对扑朔迷离的疑难杂症，吴志英却兴致勃勃。在吴志英看来，治疗罕见病就如同破解迷案，这恰好是她的兴趣所在。从小，吴志英就喜欢看福尔摩斯探案集之类的侦探小说。大二时，正是由于导师的一堂神经病学诊断课，从临床表现的蛛丝马迹去定位诊断和定性诊断，整个过程就像破案一般，这让吴志英下定决心走上神经内科的从医路。
自读研开始，吴志英便认准最难的“冷专科”——聚焦罕见病和神经遗传病，“除了兴趣使然，还因为罕见病患者太缺乏关注，他们的病需要有人治。”罕见病医生就像活跃在医学界的侦探高手，考验的是抽丝剥茧的审慎和挑战疑难的执着与孤勇。
而这种选择意味着，从起步阶段吴志英的薪资就远低于同届医生。“常见病可能5分钟就能看完一个病人，但在罕见病门诊，看一个病人可能需要半小时甚至一小时。我们投入了大量的时间和精力，临床收入却可能只有其他医生的三分之一。”吴志英回忆说，当时，罕见病学术会议鲜有人关注，组织开会也十分困难。医生们想聚在一起开会学习讨论，经常是自掏腰包，能来参会的都是真正的罕见病医生。
此外，罕见病医生还要时常面对罕见病患者及家属的极端情绪。“不像常见病容易诊断，罕见病的诊断常要经过多种手段，可即便千辛万苦作出诊断，一些病又无药可治，患者痛苦又不解，家庭负担重。”
目前，全世界已知的罕见病7000多种，但其中只有约6%的疾病有药可治，吴志英经常陷入类似的为难境地。更糟糕的是，80%的罕见病是遗传病，存在基因方面的问题。患者所在的整个家族都会异常焦虑，甚至出现精神问题，因无处发泄，经常会将这种极端情绪发泄到医务人员、医院和社会上。
矛盾交织的现状让一些罕见病医生无奈地转回常见病的赛道。吴志英说，当年一起开会的神经科医生，只有不到30人坚持钻研罕见病至今，“坚持到现在的这些人，基本都成为了国内神经科领域的顶尖专家。”
一刻不停的忙碌和高涨的精力与热情，集中体现在吴志英身上。吴志英不仅要应对罕见病患者及家属的崩溃时刻，偶尔也会遭遇不理解甚至无理的谩骂，劝说患者坚持对症治疗却又无能为力的两难，面对患者因病致贫或因贫放弃的无奈……
值得吗？“当你专注自己热爱的事业时，你没时间思考这个问题。”
时间也已经给出答案。在那个看诊7小时没停歇的周五，一位20岁的女孩在时隔6年未见后，将一面锦旗送到吴志英手中。6年前，女孩被其他医院误诊为不治之症“大脑胶质瘤”，吴志英纠正诊断为“脑炎性假瘤”。6年后，女孩特地来告诉她，“因为你，我完全好了。”
相似的惊喜也会在吴志英反复核查病例库时降临，当一直没诊断明确的病人终于被确诊，当她终于帮四五年前的病人在超过2万多个基因中找到真凶……
药物研发难度大定价高，正在慢慢缓解
吴志英（中）和她的团队。
如今，吴志英在浙医二院罕见病病区带领着一支由六位医生组成的专业团队，33岁的余昊是其中最年轻的一员。
受导师吴志英的影响，2016年，还在读博的余昊即开始关注罕见病，在国内罕见病领域，一些令人振奋的变化也开始发生。
余昊注意到，近五六年，罕见病新药上市速度明显加快，平均每年都有四五种罕见病药物从境外引进。
吴志英则将2018年视为国内罕见病领域的分水岭。此前，由于发病率低、患者少，罕见病像一处隐秘的角落。此后，随着《第一批罕见病目录》、《罕见病诊疗指南》的相继发布，全国罕见病诊疗协作网医院的建立，关注罕见病的医生和药企也逐渐多了起来。
然而，摆在罕见病患者面前的另一种无奈依然是用药贵。
一方面，由于患者群体少，药物研发难度大，研发成本回收难等问题，罕见病药物初期定价昂贵。余昊举例说，针对脊髓性肌萎缩症（SMA）的首款特效药诺西那生注射液，2019年刚在国内上市时，一针定价70万，后来才降到一针55万，但普通家庭依然难以承受。浙江有超过百位SMA患者，而截至今年8月，仅有17位患者在杭州接受了诺西那生注射治疗。
近年来医保政策正逐渐向罕见病领域倾斜，浙江更是在全国率先推动了罕见病专项基金的相关保障。2019年，浙江建立罕见病用药保障机制和罕见病用药保障基金，细致地划分了参保人员治疗费用报销比例，明确实施个人负担封顶措施。目前，浙江已将戈谢病、运动神经元病、庞贝病、克罗恩病、法布雷病等数十种罕见病治疗药物纳入医疗保障。
另一方面，中国有半数以上的罕见病患者面临境外有药、境内无药的局面，一些家庭不得不高价从境外购买。在我国发布的121种罕见病中，74种罕见病的相应治疗药物在境内外上市销售，涉及药物100多种。然而，在中国仅31种罕见病有治疗药物，涉及药物50多种。
“目前，国内罕见病的诊断水平已经与欧美国家无异，但在治疗上还远落后于他们。”吴志英感慨说，迄今为止，还没有一款罕见病药物是由中国创新研发的，几乎都从国外引进，“我们应该从源头上开始创新研究，争取在治疗上有所突破。”