查了11天！中研院P3实验室检讨报告出炉 认3缺失

中研院P3实验室染疫事件调查报告今出炉，陈时中今天表示，内部调查后发现，造成感染发现三项感染暴露的危险因子。（图／记者郑任南摄影）

中研院P3实验室女助理12月9日爆出确诊新冠肺炎，事件经过11天后，中研院P3实验室染疫事件调查报告今出炉，卫福部长陈时中表示，昨天晚间中研院已依指挥中心要求缴交P3实验室内部调查报告，今上午提交访谈结果给予外部专家进行评估，预计本周四开会审视与讨论，将依传染病防治法第34条等法规，对相关人员进行裁处。

陈时中表示，中研院提交的调查报告共有28页，发现造成感染共有三项危险因子，包含实验操作区与非操作区存在环境污染，且实验动物操作，未于生物安全柜中进行，而脏垫料也直接置于未封口的袋子，亦未置于加盖的容器中。

第二，个案及其他实验室人员均曾仅穿着一般防护装备，未戴N95、双层手套、护目镜或面罩执行实验。

第三，个案于脱除防护装备过程先行脱口罩。

目前也研判三种可能感染途径，第一、呼吸道直接暴露受污染的垫料粉尘、染疫动物受刺激而引发喷飞沫或气胶的环境。第二、手套表面因直接操作染疫动物被污染，于脱卸防护装备程序先误脱口罩时，接触脸部口鼻等部位而感染。第三、防护装备外层在操作区遭带有病毒之物体表面污染，于脱卸防护装备程序先误脱口罩时，使口鼻暴露于脱卸过程而感染。

陈时中说，中研院对此提出七大检讨面向，包含，第一：新进人员教育训练与操作指导，第二，实验室SOP操作，第三，实验操作过程监控，第四，个人防护装备穿卸流程，第五，意外事故通报流程，第六，动物科学应用审核管理规范及感染性生物材料之使用管控，第七，本次染疫事件成因的系统性问题。

台北市副市长黄珊珊先前表示，北市一名协助采检的人员完成工作后，竟遭隔离，医疗应变组副组长罗一钧解释，这是因为该名人员在实验室中出现装备意外脱落的情形，由于实验室内部已有多处发现阳性检体，为保险起见才会要求该名人员隔离，但该员目前采检结果仍是阴性。