中研院报告认3大疏失 关键装备都没戴

中央流行疫情指挥中心昨天公布调查报告，中研院坦承3大疏失。图为环保局人员进入院区消毒。（本报资料照片）

中研院基因体研究所P3实验室，爆发前研究助理染疫，终止本土35天零确诊，中央流行疫情指挥中心昨天公布调查报告，中研院坦承3大疏失，包含确诊个案及其他实验人员，都曾只穿一般防护装备就进实验室，关键装备N95口罩、双层手套、护目镜、面罩通通没戴，导致直接暴露在染疫鼠飞喷沫的气胶环境中。指挥中心2周内将作出惩处，最高可罚中研院15万元，该P3实验室也将禁用感染性生物材料，直到疑虑解除获疾管署同意。

指挥官陈时中表示，19日晚间十点中研院依规定在期限内缴交调查报告，调查发现实验操作区与非操作区皆存在环境污染，中研院并整理染疫3大关键：实验动物操作未于生物安全柜中进行，脏垫料直接置于未封口的袋子，未置于加盖容器中；个案及其他实验室人员均曾仅穿着一般防护装备，未戴N95、双层手套、护目镜或面罩；以及脱除防护装备时先脱口罩。

实验时未在生物安全柜中进行又没穿好防护装备，致染疫鼠受刺激引发喷飞沫造成气胶环境，实验人员呼吸道直接暴露在污染环境；此外，离开时先脱口罩，导致实验人员可能吸入污染物，或是手套被污染后又触碰口鼻遭感染，皆是三大疏失造成的可能感染途径。

陈时中表示，调查报告将交由外部专家进行评估，本周四开会进行审视及讨论，两周内提出外部专家小组调查结论及建议，并将依传染病防治法对中研院进行裁处，最高开罚15万元罚锾，并限期令其改善，届期未改善可按次处罚。

陈时中强调，已要求该P3实验室停止使用或处分相关感染性生物材料，于生物安全疑虑解除经该院生安会确认，报疾管署同意后才可重启。指挥中心同时也调查其余国内11家操作COVID-19病毒的P3实验室，均已于12月17日查核完毕，未发现重大缺失。

而北市副市长黄珊珊质疑，除中研院实验人员，为何连中研院环境检测人员都被隔离？指挥中心医疗应变组副组长罗一钧表示，因1名协助采样人员进入实验室后，防护装备不小心松脱，考量该实验室为高风险区域且环境检体验出阳性，因此将2名采检人员送往集中检疫预防性隔离，目前采检均为阴性。