非小细胞肺癌围术期：靶向与免疫治疗的成本效益分析
*仅供医学专业人士阅读参考
随着分子治疗的发展，肺癌、乳腺癌、结直肠癌等恶性肿瘤的诊疗不断取得突破。然而，这些创新疗法的应用往往也伴随着较高的经济负担，评估其成本-效益对于合理分配医疗资源至关重要。近年来，癌症药物的经济性逐渐得到学术界重视，在今年的欧洲肺癌大会（ELCC）、美国临床肿瘤学会（ASCO）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）等国际大会上，均有研究报道特定治疗方案的成本效益。
相比较其他恶性实体瘤，非小细胞肺癌（NSCLC）患病率较高且靶向、免疫治疗发展迅速。本文基于两篇关于NSCLC围术期靶向治疗（加拿大）和免疫治疗（日本）的成本-效益研究报告，探讨这些新兴疗法的经济性及其对临床决策的影响，以期为NSCLC治疗选择提供有价值的参考。
EGFR-TKI辅助治疗EGFR突变阳性NSCLC患者的成本效益分析[1]
在NSCLC中，表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）改变了晚期EGFR突变（EGFRm）患者的治疗格局。而基于III期ADAURA研究的阳性结果，三代EGFR-TKI奥希替尼在加拿大获批EGFRm（19del/21L858R）NSCLC术后辅助治疗的适应证。2023年5月，《Pharmacoecon Open》杂志发表了一项评估奥希替尼作为术后辅助治疗在加拿大的成本效益分析的研究。
方法：
从加拿大公共医疗保健的角度，评估接受奥希替尼或安慰剂（主动监测）辅助治疗EGFRm（19del21L858R）患者的终身（38年）成本和生存率。该研究利用ADAURA和FLAURA研究的数据、加拿大生命表以及真实世界数据（包括电子病历、医疗保险索赔数据、注册研究数据等），对患者健康状态之间的转换进行了建模，共评估了5种健康状态：无病（DF）、复发、晚期一线（1L DM）、晚期二线和死亡。健康状态效用值和医疗资源使用量的估算均基于加拿大的真实世界证据。
结果：
奥希替尼辅助治疗可使每位患者的质量调整生命年（QALYs）达到11.77（95%CI：8.58-14.95），对比主动监测组的8.57（95%CI：7.24-10.05），平均增加3.20。模型中预测的奥希替尼组中位5年生存率为84.1%，而主动监测组为69.8%，两组10年生存率中位数分别为62.5%和39.3%。
奥希替尼治疗导致每位患者的平均成本增加114,513加元（按2024年8月14日汇率计算，下文同理，约合人民币597139元），与主动监测相比，其增量成本效益比（ICER）为35,811加元/QALY（约合人民币186740元）。
总体而言，与主动监测的患者相比，完全切除后行奥希替尼辅助治疗的IB-IIIA期EGFRm（19del/21L858R）NSCLC患者的预期寿命会增加。接受奥希替尼辅助治疗的患者在DF健康状态下的时间预计比接受主动监测组的患者更长，这可能带来更长的总生存期（OS）。接受安慰剂并接受主动监测的患者更有可能直接过渡到1L DM健康状态。
结论：
对于接受标准治疗后完全切除的IB‒IIIA期EGFR突变阳性NSCLC患者，相比主动监测，奥希替尼作为辅助治疗是一个具有成本效益的选择。
免疫检查点抑制剂时代下围手术期治疗的成本效益分析[2]
在NSCLC围术期治疗中，免疫检查点抑制剂（ICIs）改善了患者的预后。2022年，阿替利珠单抗用于NSCLC术后辅助治疗的适应证在日本获批，次年，纳武利尤单抗被批准用于NSCLC的新辅助治疗。然而，尽管ICIs在围术期的应用降低了部分患者的复发或转移风险，但其治疗成本也较为高昂。对此，Masahiro Fujioka等人评估了将ICIs纳入NSCLC围术期治疗在日本的成本效益，其研究结果公布于2024年ASCO。
方法：
研究者进行了网络荟萃分析（NMA），以从关键性III期临床试验中得出无病生存期（DFS）和总生存期（OS）的风险比（HR）。此外，研究者还开发了一个分区生存模型，以计算QALYs和生命年（LYs）。成本数据包括基于标准方案的药物和管理费用。
结果：
在日本，具有DFS和OS数据的ICIs包括用于辅助治疗、新辅助治疗和“三明治”疗法的阿替利珠单抗、纳武利尤单抗和帕博利珠单抗。
与未行围术期治疗的患者相比，围术期免疫治疗（DFS/OS）的HR值分别为：辅助化疗（0.81/0.86）、新辅助化疗（0.87/0.80）、辅助ICI（0.66/0.86）、新辅助ICI（0.55/0.49）和“三明治”疗法（0.51/0.58）。
治疗方案成本/QALY/LY分别为：未接受围术期治疗[831,379日元（约合人民币40372元）/2.55/3.57]、辅助化疗[969,600日元（约合人民币47084元）/2.67/3.73]、新辅助化疗[903,046日元（约合人民币43852元）/2.71/3.82]、辅助ICI[9,209,863日元（约合人民币447231元）/2.70/3.74]、新辅助ICI[2,760,383日元（约合人民币134044元）/3.02/4.22]、“三明治”疗法[8,235,047日元（约合人民币399894元）/2.95/4.10]。
每QALY/LY的ICER分别为：新辅助化疗425,189日元/295,036日元（约合人民币20647元/14327元），新辅助ICI 6,152,576日元/4,592,090日元（约合人民币298769元/222992元）。
结论：
在日本，ICER阈值一般为5,000,000日元（约合人民币242800元），而对于需要特殊考虑的治疗手段（如癌症治疗），阈值一般为7,500,000日元（约合人民币364200元）。综合以上数据可知，辅助化疗相比新辅助化疗，成本略高且效果较差；辅助ICI和“三明治”疗法的长期ICI治疗成本较高；新辅助化疗的ICER低于一般阈值，新辅助ICI低于特殊考虑阈值，对于日本NSCLC患者而言，这两种围术期治疗手段是更具成本效益的选择。
总结
综上，两篇研究报告[1-2]分别针对加拿大和日本NSCLC围术期靶向治疗与免疫治疗的成本效益进行了深入分析。 在加拿大的研究中，奥希替尼作为辅助治疗，可提高患者的生命质量和预期寿命，与主动监测相比，其增量ICER达到了35,811加元/QALY，显示出了一定的成本效益。 而在日本的研究中，新辅助ICI的ICER虽然高于新辅助化疗，但仍低于日本特殊考虑的阈值，且鉴于其带来的长期预后改善，该疗法在成本效益分析中仍处于有利地位。
NSCLC围术期治疗的成本效益分析是复杂的，需要考虑地区经济状况、医疗资源配置和患者特征等多重因素。这些研究结果对于指导临床决策、优化医疗资源分配以及推动政策制定具有重要意义，在资源有限的情况下，如何平衡治疗效果和经济负担是临床决策中的重要考量。此外，政策制定者在制定医保支付政策时，应充分考虑疗法的成本效益，平衡创新药物的定价与患者的支付能力，以确保患者能够获得性价比较高的治疗。
随着临床数据的积累和分析方法的完善，我们能够更准确地评估这些新兴疗法的成本效益。未来，期待更多大样本的临床研究进一步验证这些疗法的长期效果和经济效益，以进一步指导NSCLC治疗策略的选择和优化，实现最佳的成本/效益比。
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参考文献：
[1]Verhoek A, Cheema P, Melosky B, et al. Evaluation of cost-effectiveness of adjuvant osimertinib in patients with resected EGFR mutation-positive non-small cell lung cancer[J]. PharmacoEconomics-Open, 2023, 7(3): 455-467.
[2]Fujioka M, Aranishi T, Shukuya T, et al. Cost-effectiveness in perioperative therapy in the era of immune checkpoint inhibitors. 2024 ASCO，8021.
审批编号CN-141696；过期日期2024-11-19
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