急诊科中阿尔茨海默病诊断准确性引关注
劳拉·伯克（Laura Burke）医学博士、公共卫生硕士，站在急诊医学与公共卫生交叉研究的前沿。伯克的项目重点在于推动急诊护理的发展。
除了在卓越诊断方面的工作外，伯克还是哈佛医学院急诊医学的助理教授，是发表在《美国老年医学会杂志》上一项研究的主要作者，该研究考察了急诊科观察住院的情况及趋势，重点关注患有阿尔茨海默病和相关痴呆症（ADRD）的患者。
她的研究结果表明，ADRD 养老院居民的观察住院率特别高，揭示了这一弱势群体面临的独特挑战。
在以下的问答中，伯克博士讨论了她对急诊医学的热情、诊断错误的复杂性以及她的研究对临床实践和卫生政策的影响。
我一直对政策和政治感兴趣。在医学院时，我开始对政府政策如何影响健康和医疗保健感兴趣。我喜欢的是，我们能够研究实时政策，并为政策制定者提供信息，期望能改善医疗服务的供给。
马萨诸塞州在众多卫生政策创新方面一直处于领先地位，其中有一些对急诊护理的提供产生了影响。2009 年，马萨诸塞州公共卫生部颁布了一项公共卫生指令，禁止救护车改变路线。
人们预测了所有这些不良后果。
在我上医学院时，我的导师、急诊医生彼得·斯穆洛维茨（Peter Smulowitz）允许我参与一项研究，研究马萨诸塞州的医疗改革对急诊就诊的影响。参与这项研究真的使我迷上了卫生服务研究，并将其视为改善急诊护理供给的一种途径。
我的同事斯蒂芬·爱泼斯坦（Stephen Epstein）和我在救护车转诊禁令实施后对其进行了研究，让我感到意外的是，那些不良后果并未出现。然后我们对其进行了正式研究，并量化了其对救护车和急诊部门不存在不良影响这一情况。
在该国的许多地区，如果急诊部门已满，他们可以拒绝接收或“转诊”救护车到其他医院。虽然这听起来像是个好主意，但当一家医院满员时，通常所有医院都被拥挤问题所困扰。
此外，转诊会延误患者的治疗，并导致患者在不熟悉其病史的医院接受治疗，从而对患者造成伤害。如果您在 BIDMC 接受过移植手术，被送到一家没有您的病历或不熟悉您的专科医生的医院是很不方便的。
尽管现在病历共享情况有所改善，但现实是，转诊救护车患者对患者来说不方便，也不能解决拥挤问题；它只是避免解决急诊部门拥挤的根本原因（即已入院患者在急诊室滞留），而是将问题转嫁给患者和其他医院。
马萨诸塞州仍然是该国唯一禁止这种做法的州。
这已经多次被经验证据所推翻，但一直存在这样一种说法，说未参保人员比参保人员更多地使用急诊部门，这可不是真的。这只是他们唯一的选择，所以就其整体医疗保健利用的百分比而言，他们更多地使用急诊部门。但是，需要自付数千美元的[未参保]人员实际上去急诊部门的次数并不比参保人员多。
关于急诊护理的另一个长期存在的神话是，存在大量不必要的急诊就诊。这甚至导致一些保险公司试图根据最终诊断追溯拒绝支付急诊就诊费用。但人们没有预知能力。他们不是医疗提供者，他们通常也不擅长判断什么是医疗紧急情况。
胸痛属于医疗紧急状况吗？通常来说，是的。但胃酸反流属于医疗紧急状况吗？嗯，有些胃酸反流患者会出现胸痛。只有在患者看过具有多年医疗培训经验的医生，并且在大多数情况下接受过检查之后，人们才能确定患者是否处于真正的紧急状况。
有时，即便如此，情况也不明确，患者需要入院接受更多检查。对于不危及生命的病症（比如胃酸反流）的最终诊断，不一定能反映出某人是否不适当地使用了急诊室。根据仅在急诊室就诊结束时可用的信息来判断他们寻求治疗的决定是不公平的，也不能反映患者或其护理人员在决策时所面临的情况。
我正在努力得出急诊护理中诊断错误的估计值。当然，每个人有时都会漏诊。有些诊断我们说“无法获得”。也就是说，有时症状表现非常不典型，以至于在第一次就诊时几乎不可能做出诊断。
一个例子是主动脉夹层——主动脉（从心脏发出并为全身供血的大动脉）撕裂。它的典型表现是突然发作、撕裂、扯裂和胸痛。当有人看起来生病并且有这些症状时，很容易做出诊断。
然而，有时人们没有疼痛，或者他们的疼痛不符合这种表现。我知道有一位主动脉夹层患者仅表现为耳痛。这种不典型的表现很可能被误诊。
有些人可能会说，漏诊这种诊断不算错误，因为一个通情达理的人也不可能发现。我同意，但如果我们坚持这种框架，我们作为一个专业永远不会进步。了解难以诊断的情况不是很好吗？有些医生可能做出了正确的诊断，而有些则没有。为什么？
通过提出这些问题，我们可以弄清楚如何更好地发现那些不典型的表现。这不是关于“你是不是个糟糕的医生？”而是关于“你弄明白了吗？”如果没有，我们能做些什么来让更多的医生最终做出这些诊断。
预计痴呆症患者的总数将会增加，并且这一人群对急诊的使用颇为频繁。
在过去的几年里，政策讨论一直聚焦于观察（OBS）状态，也就是某人在医院，却不被当作住院病人。
例如，有一位年长患者摔倒了，且已排除严重伤害。他们不一定得在医院住上几天，但当下回家仍不安全。
我们有很多例子能说明，怎样利用急诊科观察来有效管理在急诊室待了几个小时仍未准备好回家的人。我们可以提供更多的支持，如物理治疗、家庭护理、康复设施和医院其他地方的观察病房。然而，观察也可能是一种行政状态。
同时，医疗保险支付政策设定了相互竞争的激励举措。医疗保险涵盖住院费用，但大多数人的门诊医院就诊费用仅报销 80%。
当有人担忧医院对实际上无需那种护理水平的住院病人收费不当，他们便会积极开展审计，如果他们觉得有过多病人住院时间过短不合适，就会对医院予以处罚。医院的回应是更多地使用观察状态。
我们发现，在老年人群体中，观察（OBS）天数大幅增加，在痴呆症患者中尤其如此。痴呆症患者的急诊就诊次数也有所增加，所以，我们想知道他们观察天数的增加有多少是因为使用急诊，又有多少是急诊中个体提供者的行为所致。我们发现两者都有：他们来急诊的次数更多了，而且来急诊时，他们更有可能被置于观察状态。
作为下一步，我们马上要提交一篇有关这与患者结果有何关联的论文。在全国范围内，观察住院和急诊出院有所增加，而住院入院人数有所下降。但当我们观察各个医院时，哪些医院发生了重大变化，哪些没有，存在差异。与较小的农村医院相比，大型教学医院似乎更频繁地使用观察状态。
我刚和一位同事做了一项有关急诊医生年龄及其与患者死亡率关联的研究。
大体而言，研究发现年龄较大的急诊医生（40 岁及以上）七天内的死亡率更高。
年龄最大的急诊医生死亡率最高。
通常来讲，您可能会觉得随着时间推移，您会做得更好。
但急诊医学是个新兴专业，如今培训医生的方式和几十年前大不相同。
我们并非都获得了急诊医学的委员会认证。
凭借这笔资助，我们将研究委员会认证的组成部分，看其是否与诊断错误的风险及结果有关。
或许并非年龄导致了我们先前研究的结果，而是培训方面的差异。
另外，有些急诊室，特别是在农村地区，其工作人员来自各个年龄段，且未获得急诊医学委员会认证。
这个项目的目标在于弄清楚委员会认证对急诊中的诊断错误和结果的影响程度。
如果存在关联，在全国范围内增加获取委员会认证的急诊医生的途径，或许是提高急诊质量和减少可预防死亡的一种方式。