日本「事故失敗學」：交通安全的血淚教訓

日本的交通事业体在遭遇这些事故时的态度，相当值得我们国人省思。图为2005年JR西日本在兵库县尼崎站的出轨事故。 图／法新社

交通事业，一直与人们的生活息息相关，因此交通安全，长期以来可说是备受重视。但众人皆知的口号却并非容易达成，至今许多安全系统，其实都是建构在过去所发生的悲剧之上。

今年（2018）的10月21日，台铁宜兰线的新马站，发生了普悠玛号脱轨翻覆的事故，造成了18人死亡，两百多人轻重伤的惨剧。事发至今，虽然行政院拉高调查层级，并展开多项措施，期望能够让台铁再度获得信任，只不过这些作为，是否能有效地改变台铁体质，还必须要多观察；但邻国日本，不管是在海、陆、空等交通运具，过去都曾发生相当严重的事故，当时也曾受到广大日本民众的质疑。

然而事故已经发生，日本的交通事业体在遭遇这些事故时的态度，相当值得我们国人省思。俗话说，失败为成功之母，也许是日本社会自古以来即存在所谓的「失败学」，因此许多大型交通事业体，对于过去所发生的重大事故不仅毫不避讳，还将事故相关资料展出，并纳入新进员工的教材，期望从这些失败中学习。

许多大型交通事业体，对于过去所发生的重大事故不仅毫不避讳，期望从这些失败中学习。 图／美联社

JR东日本算是第一个设置这类展场的交通事业单位，2002年11月1日成立的「事故的历史展示馆」，位于福岛县白河市的东日本旅客铁道总合研修中心之内，馆内展出国铁与JR的历次重大事故，以及其他铁道公司所发生、但足以让JR东日本警惕的事故。

而展示的例子更是包含了号志冒进、闭塞无视、平交道、火灾、劳灾、酒驾与天灾等，共十多项分类、近三十起重大事故。馆内除了这些事故的资料与成因之外，还拍摄了重现事故的影片与动画，此外其中的六个严重事故，还有当时的新闻报导、实际影像与被害民众的现身说法，让JR东日本的新进员工，暸解自身的工作，攸关社会大众的生命安全。

就在台铁新马站脱轨事故发生的两周前，JR东日本「事故的历史展示馆」，历经多个月的重新规划，在2018年10月5日重新启用，并在10月9日首次邀请日本媒体入内采访。这次的改变，新增了2014年2月发生于川崎站内的京滨东北线出轨事故的实际车辆。

在展馆内直接展示残破不堪的出轨车辆，让采访的媒体都惊讶不已，但JR东日本就是要将这个事故，展示给社员们警惕，期望未来不要再发生意外事故。位于关东的JR东日本如此大费周章，为的就是搭车民众的安全。

在「事故历史展示馆」中展出的2014年JR京滨东北线意外事故。 图／JR东日本「事故の歴史展示馆」

2014年JR京滨东北线意外事故。 图／法新社

至于关西的JR西日本，2005年4月25日曾发生平成以来最严重的福知山线出轨事故，造成107人死亡，五百多人轻重伤的悲剧。事故发生之后，在各界的压力下，JR西日本痛定思痛，除了大幅改革公司内部的体制，也取消了为人诟病的日勤教育制度，还将福知山线事故的始末与道歉文，放置在JR西日本的官网上，历经13年仍然可见。此外，也在2007年，设置了「铁道安全考动馆」，提供给社员研修之用。

铁道安全考动馆共分「福知山线列车事故研修室」与「铁道事故历史研修室」两部份，前者当然就是针对福知山线事故的始末，受害者与死者遗族的感受，进行社员教育，还展示了事发当时现场的模型，用以警惕未来如何保障安全。

而后者，同JR东日本一样，将过去日本所发生过的重大铁道事故，一一详列，内容包含了出轨、列车相撞、列车火灾、设备管理、劳动灾害、平交道事故等，共展示了37件JR西日本与其他铁道公司的各种事故。

平成以来最严重的福知山线出轨事故，造成107人死亡，500多人轻重伤的悲剧。 图／法新社

这些展示无疑的是针对社员进行，也因此整个JR西日本两万多名从业人员，都必须要前往研修，让自身明了对于社会的责任。当然铁道如此，航空业也是如此，日本的大型航空日本航空（JAL），本身也在羽田机场的维修中心，设置了「日本航空安全启发中心」。

会设置这个机构，是因为日本航空曾在1985年8月12日，发生了前所未有的空难「日航123便事故」，当时一架波音747客机，执行东京羽田飞往大阪伊丹的123号航班，因机尾加压舱破损，导致垂直尾翼与液压系统遭到破坏，最后因无法操控而坠毁在群马县的御巢鹰山，机上524名旅客与机组员，仅有4人获救，520人罹难。

这个惨重的事故，是人类航空史上单一旅客机事故中，最严重的一次。然而事故之后虽然日本政府极力想要改变日航的体制，还找来「钟纺」（KANEBO，当时佳丽宝化妆品的母公司）的会长伊藤淳二，担任日航会长。当时运输省此举，是希望可以借由外界的力量，进而改变日航的体质，期望不要再发生同样的悲剧，但最后却因政治角力与内部组织的反弹，功败垂成。

日本航空曾在1985年8月12日，发生了前所未有的空难「日航123便事故」，机上524名旅客与机组员，仅有4人获救，520人罹难。 图／美联社

这段历史在山崎丰子《不沉的太阳》这部小说中得以窥探一二，但日航的旧体制的确是一大弊病，因此2004年日航集团又再度发生濒临事故的重大事件。有鉴于此，国土交通省通令成立第三方调查委员会，并找来航空与危机管理专家柳田邦男，担任委员会的主委（座长），并在隔年建议，为了避免未来发生类似的安全事故，日航应该仿效JR东日本，设立「安全启发中心」。

2006年日本航空「安全启发中心」正式成立，日航并规定，集团所属的所有从业人员约3万5千人，都必须要前往安全启发中心见学，尤其是维修部门。安全启发中心内，最主要的展览，就是日航123便事故的相关资料，包括当时的座舱通话录音、新闻报导、影像、机体残骸、以及部分由罹难者家属所提供的遗物等。

当然，安全启发中心也有展示世界重大空难的资料，这些血淋淋的教训，就是要告诉员工们，当飞机维修不确实，就会造成如此惨重的伤亡，必须要谨记才能避免。除了日航员工之外，安全启发中心还对一般民众开放，只要透过网路或电话申请，每天开放80个名额，让一般民众参观，日航也希望借此，重建社会大众的信心。

所谓危机就是转机，发生灾难后，端看能否从失败中获取教训，才能够避免未来再发生同样的过错，否则得过且过，只把运具安危交付上天，那再怎么烧香拜佛，都没有用了。

发生灾难后，端看能否从失败中获取教训，才能够避免未来再发生同样的过错。 图／法新社