尤里安／黑鹰血的教训 救护队UH-60M失事调查报告
空军于2020年2月在国防部举行「0102专案」调查报告记者会，由司令熊厚基上将亲自主持，空军司令部督察长黄志伟少将在会中针对1月2日救护队UH-60M型直升机重大失事意外，公布当日的飞行轨迹、机组员对话及相关调查内容。
空军调查委员会依现有事证初步判定，933号机从起飞到坪林沿途天气良好，飞航情况正常，但通过坪林后天气骤变，最后疑似受上方云层影响，加上山区天气骤变，云雾浓厚，同时受移动云层影响，飞行中瞬间进云，飞行员不及爬高因应，触地坠毁，属于环境（天气及地形）及人因复合因素。
▲933号机最后1分钟飞行轨迹。（图／国防部）
机械故障因素低
依运安会及美方解读资料，失事UH-60M型直升机的「黑盒子」（飞行记录器，注1）无实质损坏，而飞行全程主警告未触发，发动机动力输出与飞行员操作同步，因此机械故障可能性低。
同时933号机为2017年11月30日出厂，飞行总时数376小时，1号发动机时数491小时、2号发动机时数472小时；2020年1月1日曾执行VIP特检，各系统检测均符合规范。此外，当天松山、苏澳起落机场的正点与预报天气符合标准，正、副驾驶于执行勤务前的72小时生活史也无异状。
而与先前媒体的报导不同，空军公布的机舱座位表，分别为驾驶舱内正驾驶叶建仪中校右座、副驾驶刘镇富上尉左座。机舱内则是第一排右座机工长许鸿斌士官长、左座沈一鸣上将，均乘坐马丁贝克座椅；接着是第二排右起韩正宏士官长、黄圣航少校，第三排（背对机首）右起洪鸿钧少将、陈映竹上士、刘孝堂少将，第四排右起于亲文少将、黄佑民中将、曹进平中将、周欣颐中校，均乘坐折叠座椅。
▲失事UH-60M飞行轨迹重建。（图／国防部）
还原飞行轨迹
空军根据记录资料还原的飞行轨迹，933号UH-60M型于1月2日规划C-10目视航线飞行（VFR），于早上07时54分自松山基地起飞，07时57分30秒，通过新店；08时02分30秒，通过坪林；08时03分12.2秒，副驾驶机内通话「可以全程目视地面」；08时03分50.9秒，正驾驶机内通话「云长那么快」；08时05分11.9秒，副驾驶机内通话「是，目前左边在云中」；08时05分16.1秒，机工长机内通话「右边Clear」；08时05分41.6秒，飞行轨迹开始偏西。
至于在失事前1分钟，08时06分5.3秒，副驾驶机内通话「教官，建议教官再爬升，继续爬升高度」；直升机姿态－1.6度俯角，高度3,357呎，距地1,155呎，集体杆7%，发动机扭力58%。08时06分14.3秒，副驾驶机内通话「障碍物，我是用500呎的那个」；直升机姿态5.4度仰角，高度3,384呎，距地985呎，集体杆9%，发动机扭力62%。08时06分22.8秒，机工长机内通话「来，右侧目视地面，右边Clear」；直升机姿态7.7度仰角，高度3,516呎，距地786呎，集体杆10%，发动机扭力66%。
08时06分40.8秒，正驾驶对外通话「我位置7浬，距宜兰7浬，我目前爬升高度4,000呎」；直升机姿态0.6度仰角，高度3,709呎，距地531呎，集体杆16%，发动机扭力76%。08时06分48.1秒，台北近场台通话「C430，保持4,000呎或以下，要改变高度前呼叫」；直升机姿态－12度俯角，高度3,740呎，距地331呎，集体杆15%，发动机扭力73%。
▲933号机最后1分钟飞行轨迹。（图／国防部）
08时06分51.4秒，副驾驶机内通话「教官高度」；直升机姿态－13.5度俯角，高度3,708呎，距地381呎，集体杆15%，发动机扭力70%。08时06分54.8秒，台北近场台通话「C430，请问你预计到达苏澳时间」；直升机姿态－13.2度俯角，高度3,646呎，距地332呎，集体杆15%，发动机扭力70%。
08时06分55.9秒，副驾驶机内通话「教官现在高度」；直升机姿态－11.8度俯角，高度3,615呎，距地253呎，集体杆16%，发动机扭力68%。08时06分56.6秒，正驾驶机内通话「Roger」；直升机姿态－10.2度俯角，高度3,604呎，距地257呎，集体杆18%，发动机扭力69%。08时06分59.1秒，正驾驶对外通话「啊，预计到达苏澳」；直升机姿态－5.1度俯角，高度3,560呎，距地238呎，集体杆19%，发动机扭力72%。08时07分1.2秒，座舱语音记录器录音终止。
933号机失事地点位于烘炉地山三角点东北方371公尺处，在标高3,629呎处首先撞击地面后，沿斜度22至25度上坡移动，在标高3,650呎处再度撞击后翻滚，最后在距离第一撞击点70.4公尺、标高3,676呎处机体残骸左翻停止，沿途右主轮、右驾驶舱门、右机舱门，以及左主轮、左驾驶舱门、机顶滑动盖板、左机枪手窗框已脱落。
▲生还者所摄933号失事现场照片。（图／国防部）
连带惩处
记者会也针对UH-60M型重大意外事件公布人员惩处；空军司令熊厚基表示，第4联队救护队队长林佳田上校为任务单位主官，负飞安成败之责，记大过1次，调离现职；第4联队长颜有贤少将、副联队长郑忠平上校为联队正、副主管，负飞安成败之责，记过2次；副司令范大维中将因负全军飞安之责，记过1次；至于他负全军飞安成败之责，则自请惩处、记过1次。此外，未来的贵宾专机任务都将由2位正驾驶执行。
空军救护队UH-60M型失事造成国军史上最高阶将领殉职，事故调查也是军方首度对外公开非常详细的相关资料，这一方面要肯定军方在公开态度上的进步，另一方面其实是归功于航空记录科技的进步。飞安调查的目的，在于避免未来再发生相同致命错误，期盼国军牢记伤痛的教训。
注1：其实是整合飞机机务管理系统（IVHMS），包含座舱语音记录器（CVR）、飞行资料记录器（FDR）、机务与使用监控系统（HUMS），以及水下信标器。
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