黑鹰兰屿后送病患6死！ 运安会报告曝「5肇因」：空勤总队训练不足
空勤总队一架黑鹰直升机2018年2月5日执行病患后送任务时，在兰屿外海发生空难，机上6人罹难。运安会24日公布最终调查报告，其中事故与可能肇因有关之调查发现，飞航组员对事故当时飞航环境之威胁管理、状况警觉及沟通决策能力不够充分，且对航机系统了解程度不足，也发现空勤总队未能完整规划飞航组员训练，影响组员对相关系统的熟悉程度及飞航安全。
▲运安会主委杨宏智上午公布飞鹰直升机飞航事故调查报告。（图／记者赖文萱摄）
运安会指出，航机于夜间、风向不定状况下，未使用适当起飞模式起飞，于起飞过程中亦未能维持安全之爬升姿态及速度、且遭遇乱流时未能即时判读高度及速度之变化而采行正确的修正操作，并可能伴随有空间迷向之现象，最后于低高度状况下，推机头改正过低之空速时，因未注意当时高度且使用过当马力之马力及俯角，致造成航机于可操控状态下坠海。
运安会也表示，事故机起飞后约23秒即遭遇顺风，并逐渐增强，瞬间最大曾达40浬/时，并兼具有风切与乱流现象，但仍在航机安全操作限制范围内，且相关操控数据也未显示航机有异常现象。
另外，运安会直指，空勤总队未编撰该机型完整的标准作业程序、未完整规画相关组员飞航训练、未妥善安排UH-60M型机的训练资源，且模拟机训练时数不足等，导致影响飞航组员之资格能力、熟悉程度及飞航安全。
运安会航空调查组组长杨文环表示，以模拟机训练来讲，正常飞行员的模拟机训练，时数约要190小时，但这次事故的飞行员只有90多个小时，不过目前因空勤总队尚无相关规范，因此没有违规状态，只能亡羊补牢订定相关时数规范。目前空勤总队也在订定标准，之后需回复给运安会，届时运安会将视国际上的相关资料，判断是否可以接受。
▲运安会副主委许悦玲指出，事故航机未有异常现象，但驾驶操控方面有可能5肇因，影响风险因素则在于空勤总队训练不足。（图／记者赖文萱摄）
运安会针对空勤总队提出安全改善建议，包含加强飞航组员威胁管理、状况警觉、沟通决策能力、航机系统了解程度之训练，并订立仪器飞航及业航训练需求及标准；检视UH-60M型飞航组员训练计划之完整性及训练资源；检视航务管理手册、任务作业程序内容之一致性及完整性；考量订定夜间执行伤患运送任务之天气标准及UH-60M型机标准作业程序；规划具体完整之组员资源管理训练教材等。
同时，运安会也建议民航局重新考量兰屿机场夜间紧急医疗起降需求，强化跑道灯光辨识及引导功能，如未能改善跑到建设需求，则应强化夜间直升机停机坪之规划及作业程序。
运安会主委杨宏智表示，运安会针对空勤总队以往的飞安监理，长期都有些建议，几个月前内政部长跟新到任的总队长也非常重视，目前已从飞安组织面重新往前走，希望他们能很落实。
至于运安会提出的改善建议有没有约束力？杨宏智说，这事件跟任何的航空公司事件一样，运安会的建议都会在行政院列管，被建议的单位需要回复给运安会，运安会则会依照回复判断要不要结案，以往并没有建议没被结案，因此约束力是无形的。
▲黑鹰直升机后送病患酿6死。（图／翻摄自飞安会报告）
2018年2月发生事故的编号NA-706黑鹰UH-60M型直升机，当时正执行由兰屿机场至台东丰年机场的病患后送任务，机上载有正驾驶员、副驾驶员、机工长、病患、病患家属及护理人员共6人。不料在深夜23时48分自兰屿机场起飞后，就与航管失去联络，雷达光点也自航管雷达银幕上消失。直到4月12日残骸被打捞上岸，确定机上6人罹难。
▲2018年2月黑鹰直升机空难飞航轨迹图。（图／翻摄自飞安会报告）
根据先前飞安会公布的第一阶段事实资料报告，该事故机在23时48分36秒爬升起飞，但没多久在23时49分14秒时，就遇到低空乱流，当时正驾驶回应「唉唷，没关系，这是乱流啊 」，副驾驶也回「对，没有问题」。但随后驾驶改采减速操作，并将让直升机前进的俯角姿态改为仰角，这时发动机扭力值持续降低，高度也持续下降。
而事故前正、副驾驶2人的最后对话纪录显示，23时49分49秒开始，副驾驶急呼叫「空速、空速」，正驾驶回应「空速未到，推头…」、「帮我看高度」，副驾驶再回「高度，下降率」，事故前1秒雷达高度提示声响起，正驾驶最后回「对对对」后就发生事故，黑盒子也停止记录。
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