黑鹰坠海调查出炉！运安会：空勤总队训练不足

国家运输安全调查委员会调查NA-706黑鹰直升机坠海事故，直指空勤总队的训练不足。（陈祐诚摄）

内政部空中勤务总队编号NA-706黑鹰直升机2018年2月5日前往兰屿载送病患，却在返程起飞后81秒后坠海，机上6人全数罹难，国家运输安全调查委员会今日公布调查报告，显示直升机起飞后遭遇低空乱流，但驾驶未按正常程序操作，且空勤总队未规划充分学科、术科训练，已提出6点改善建议。

运安会调查可能肇因后，发现飞航组员对事故当时飞航环境的威胁管理、状况警觉及沟通决策能力不够充分，且对航机系统了解程度不足，于夜间、风向不定状况下，未使用适当起飞模式起飞，于起飞过程中亦未能维持安全爬升姿态及速度，且于遭遇乱流时未能及时判读高度及速度变化而采取修正，并可能伴随有空间迷向现象，最后于低高度状况下，使用过当马力及俯角，造成航机于可操控的情况下坠海。

运安会指出，发生事故的UH-60M型直升机，从兰屿起飞后23秒即遭遇顺风，并逐渐增强，瞬间最大达40浬／时，并兼具有风且与乱流现象，但仍在航机安全操作限制范围内，相关操控数据亦未显示航机有异常现象。另外，事故当时的飞航环境存在暗适应与空间迷向条件。

运安会表示，空勤总队未编撰该机型完整的标准作业程序，飞航组员也未完全依照现行规定执行应有的检查程序及呼叫；空勤总队未能完整规画相关飞航组员的训练，影响组员的资格能力及飞航安全；空勤总队未妥善安排UH-60M型机的训练资源，于换装先进机种未规划充分地面学科，且模拟机训练时数不足，影响组员对系统的熟悉度；相关手册并无与夜航及仪器飞行时间相关之规定与最低要求；空勤总队的任务作业程序及手册，未订定夜间执行伤患运送任务的天气标准，影响飞航安全。

运安会对空勤总队提出6点安全改善建议，包括一、加强飞航组员威胁管理、状况警觉、沟通决策能力、航机系统了解程度的训练，并订定仪器飞航及夜航训练需求及标准；二、检视UH-60M型机黑航组员训练计划完整性；三、检视航务管理手册、任务作业程序内容的一致性与完整性；四、考量订定夜间执行伤患运送任务之天气标准及UH-60M型机标准作业程序；五、规划完整的组员资源管理训练教材；六、检视整合式载具健康管理系统（IVHMS）。