台铁司机关ATP「闯红灯」 运安会调查出炉

台铁第4111次区间车出发时，股道还未设定开通，司机员以为系统异常改为手动操作，结果挤坏轨道。（运安会提供／陈祐诚台北传真）

去年4月22日台铁第4111次区间车清晨5时7分自南澳站出发时，股道上的路径尚未开通、号志机显示为红灯，司机员起步时却未注意到号志，被列车自动防护系统（ATP）挡下时，甚至关掉改为手动继续前进，结果挤坏轨道，国家运输安全调查委员会介入调查，近日完成报告，指台铁应加强相关情境的模拟演练与技能。

运安会还原事发经过，当时第4111次区间车表订清晨5时7分由南澳站始发，预计开往终点站树林站，列车当日停靠南澳站第6股道，出发前股道的出发路径尚未开通，出发号志机显示为红灯。

按理说，股道此时应该已要设定为开通，但车站人员没有察觉，依表订时刻显示出发号讯，列车司机员依出发号讯开车，但此时号志机为红灯，因此列车通过地上感应子时，ATP系统启动并自动煞车，司机员以为是系统异常，关掉ATP并转为司机员责任模式，结果驶入未开通的股道，挤坏道岔导致尖轨变形。

虽然次故没有造成人员伤亡，但运安会仍决定介入调查，日前完成调查报告。

运安会指出，司机员看到隔壁股道号志机显示为绿灯，误以为自己可以行使，当ATP启动时，司机员又以为是故障。此外，综合调度所值班调度员出发路径设定错误、值班站长未依规定亲自发出出发号讯且交由未符合资格的站员办理，种种原因导致事故。

调查也发现，台铁针对司机员冒进号志的处置训练，多采口头提示、讲义阅读、纸本作答等方式，并未以模拟机执行训练，不利人员操作的熟悉度。