普悠玛事故最终调查出炉 运安会：台铁局4大错误酿祸

普悠玛事故最终调查出炉，运安会：台铁局4大错误酿祸。(本报资料照)

台铁普悠玛事故将满两周年，运安会完成行政院普悠玛事故调查报告补强作业，今天公布最终调查结果，共发现50大问题，认定台铁局4大根源错误，酿成司机超速导致。

运安会公布本次事故调查发现50项问题，包括司机员之操作、调度员及检查员之协助等直接肇因，其根源因素系台铁局未能提供司机员、检查员及调度员完整手册及程序以为作业依循；同时台铁局未能提供司机员、检查员完整训练、考验及独立检定制度，致第一线执勤人员对列车系统及操作不熟悉。

此外，又因台铁局未落实已订定规范之管理，致ATP有被违规隔离及列车有超速行为；另台铁局以营运为由删减列车零件更换项目及延迟维修时程，致列车主风泵发生强制停机及性能不佳仍投入营运等。

台铁局第6432次车普悠玛自强号，2018年10月21日自新北市树林站开往台东县台东站过程中，于进入苏澳新马站月台前之右弯路段里程K89+251处，第8节车厢向左（海）侧倾斜翻覆，最终8节车厢全数出轨，其中4节车厢倾覆。本次事故造成车载死亡18人、重伤17人、轻伤274人。