影／普悠玛事故真相！台铁机械、SOP全出包 「穿过每一道防护措施」酿祸
生活中心／综合报导
台铁10月21日普悠玛事故酿18死、上百人轻重伤悲剧，行政院今（26）日下午公布调查报告内容，调查小组发现，事故列车行进中，主风泵异常，发生列车动力时有时无等异常状况并未排除，而司机员持续通联尝试排除列车异常，进入新马站弯道前未依规定减速。总结来说，本次事故涉及人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等个别层面的问题或异常凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞，只要问题或异常发生当下能够有效处置，本次事故就不会发生。
该起台铁普悠玛事故由行政院组成调查小组，历经近一个月调查，行政院26日下午14时举行「1021铁路事故行政调查小组」记者会，由行政院发言人Kolas Yotaka发言人，行政院政务委员吴泽成、交通部铁道局长胡湘麟、调查小组委员廖庆隆、赖勇成出席说明。
▲普悠玛事件报告。（图／翻摄行政院YouTube）
调查小组表示，经检核比对各重要事证，包括相关监视影像、列车控制监视系统（TCMS）纪录、自动列车防护系统纪录单元（ATP RU log）、通联纪录、相关标准作业程序规章、路线及车辆维修纪录等，重要事实发现包含：
一、 事故列车2组主风泵于发车前即强制停机，未正常运作，使列车于15时39分12秒起计发生10次总风缸压力不足状况，致动力时有时无、停留轫机间歇作动。
二、 司机员于16时17分55秒隔离ATP系统；司机员于16时47分59秒通联提及：「现在变成把ATP把它关起来」，机车调度员回复：「ATP关起来会好吗？」
四、 事故列车16时44分51秒从罗东站出发，速度把手置于140 km/h段位，16时46分58秒列车速度达140km/h。16时46分57秒起司机员与机车调度员、台北机务段检查员通联（通话时间计2分09秒），尝试排除列车异常状况，未操作煞车把手，列车未减速进入弯道，16时49分27秒速度141km/h，超过曲线倾覆临界速度，列车出轨；16时49分28秒最后纪录显示，速度把手置于OFF段位，车速135km/h。
五、 人员证照与勤前检测、事故路段轨道状态、ATP软硬体、列车倾斜装置、速度把手、数位速度表及相关设备（车轮、转向架等），无异常。
▲交通部铁道局长胡湘麟说明报告。（图／记者陈家豪摄）
调查小组归纳本次事故原因，事故列车以超过速限（75km/h）的速度（141km/h）进入半径306公尺的新马站弯道，致列车前进方向第1节车厢右侧车轮浮起后出轨并向左侧倾覆，随后第2至8节车厢也相继出轨。
事故列车行进中，因主风泵异常，发生列车动力时有时无、停留轫机间歇作动之异常状况，相关人员采取之运转决策及应变处置作为未排除异常状况；司机员于列车行进中，同时持续通联尝试排除列车异常状况，进入新马站弯道前未依规定减速。
又ATP系统被隔离，且普悠玛列车之ATP远端监视功能未连线，致相关防护措施均未被执行。
▲普悠玛初步调查结果记者会，调查小组召集人行政院政务委员吴泽成。（图／记者陈家豪摄）
调查小组表示，依据国际间重大运输事故调查分析常用之起司理论（Swiss Cheese Model）认为本次事故涉及人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等个别层面的问题或异常凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞，只要问题或异常发生之当下能够有效处置，本次事故就不会发生。
然为使调查报告更具科学专业分析基础及佐证，调查小组仍将持续委托学术或专业机构办理曲线翻覆临界速度模拟及列车出轨后车厢碰撞行为分析与动画模拟等工作。
至于事故所涉检讨改善事项包含：督促司机员不得自行隔离ATP及因故隔离须降速运转、检讨ATP隔离相关规定、完成普悠玛列车远端监视连线、确实找出主风泵异常原因并予改善、抢修后之新马站轨道平整再改善等，已要求台铁局落实执行。后续将就各项事实发现及事故原因，深入探讨潜在问题，研提完整改善对策，至调查报告之定稿尚待持续完成。
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