糖尿病诊断标准变了?网友:一夜之间成了糖尿病……

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新标准有何不同?

整理|徐乃佳

I病例速递

某患者,35岁,因“口干多饮1月”就诊。行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)结果如下(表1):

表1 OGTT检查结果

那么,该患者能够诊断为糖尿病吗?

糖尿病的诊断标准自从1979年由糖尿病诊断与分类委员会最早公布,已经历了近30年的变迁。目前国内外认可的糖尿病诊断标准为1999年及2011年世界卫生组织(WHO)发布的静脉血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)相关诊断标准(表2)。

表2 WHO糖尿病诊断标准

根据上述标准,文章开头的患者并不能诊断为糖尿病。但是,这一传统观点,已被国际糖尿病联盟(IDF)打破!2024年3月28日,IDF在Diabetes Research and Clinical Practice杂志重磅发布“IDF关于负荷后1小时血糖诊断中度高血糖和2型糖尿病的立场声明”(简称声明),引发全球内分泌学界高度关注!

该声明史无前例地将OGTT后1小时血糖(1-h PG)作为高血糖的诊断标准,即:

• 1-h PG≥8.6mmol/L的患者考虑患有中度高血糖(IH,包括空腹血糖受损和糖耐量异常,即糖尿病前期),应进行生活方式干预,并鼓励参与糖尿病预防计划。

•1-h PG≥11.6mmol/L的患者考虑患有2型糖尿病(T2DM),应复查以确认T2DM的诊断,之后给予进一步的评估和治疗。

基于此,文章开头的患者就可以诊断为IH。那么,就OGTT而言,过去为何选择OGTT后2小时血糖(2-h PG)作为糖尿病的诊断条件,这一方法有何不足?1-h PG作为诊断IH和T2DM的切点是如何确定的,在预测糖尿病发展及并发症发生风险方面有何作用?如何将1-h PG这一诊断方法付诸临床实践?这些问题,通过对声明的详细解读,都可以得到答案。

2-h PG:“预警”糖尿病存在局限性

从正常葡萄糖稳态发展至T2DM通常经历3个阶段,即胰岛β细胞功能代偿、β细胞数量下降和功能受损,体内的血糖水平由正常糖耐量(NGT),到糖耐量受损(IGT),最终进展为T2DM。在这个过程中,餐后血糖升高早于空腹血糖。因此以OGTT后的血糖作为诊断条件可以提高糖尿病的诊断率。

既往研究表明,与1-h PG相比,2-h PG诊断糖尿病的敏感性和特异性更高,且具有良好的重复性。同时,流行病学研究发现2-h PG≥11.1mmol/L时发生糖尿病微血管病变风险明显增高,因此也将该切点作为诊断糖尿病的标准之一。

然而,上述传统诊断方法并不能及早反映胰岛β细胞功能的下降,进而无法及早防治T2DM。

DIRECT研究表明,与NGT患者(即2-h PG正常)相比,1-h PG≥8.6mmol/L患者的胰岛素分泌水平已经出现显著下降。更多的研究进一步显示,1-h PG与2-h PG在预测糖尿病视网膜病变的能力是类似的,而且1-h PG在OGTT时所需时间更短,因此可以考虑将1-h PG作为糖尿病的诊断条件。

基于循证,

确定1-h PG诊断高血糖的切点

基于大量循证证据,声明将1-h PG诊断IH和T2DM的切点值分别确定为8.6mmol/L和11.6mmol/L。

声明列举了全球范围内的大量观察性研究,这些研究一致表明1-h PG≥8.6mmol/L与T2DM的发生直接相关,甚至其对T2DM的预测效力较空腹血糖和2-h PG更高、更稳定。举个简单的例子,有研究发现,IGT(2-h PG在7.8~11.1mmol/L之间)患者中,1-h PG<8.6mmol/L的患者占少数,而在这些极少数患者中极少数患者会进展为T2DM;然而,所有进展为T2DM的IGT患者,其1-h PG都会高于8.6mmol/L。

另外,在一项随访39年的队列研究中,1-h PG≥8.6mmol/L的NGT患者糖尿病视网膜病变风险显著增加(HR 5.23,95%CI 3.24~8.43;p<0.001);与1-h PG<8.6mmol/L的个体相比,1-h PG≥8.6mmol/L的个体罹患慢性肾脏病的风险也呈现增加趋势。1-h PG≥8.6mmol/L还与心血管疾病、心血管危险因素(代谢综合征、高尿酸血症等)、靶器官损伤(左心室肥厚、亚临床动脉粥样硬化、代谢紊乱相关的脂肪性肝病等)发生风险密切相关。

由此可见,1-h PG≥8.6mmol/L在T2DM及其并发症发生的预测方面具有重要作用。

声明还指出,1-h PG≥8.6mmol/L的切点值不仅适用于成人个体,同样适用于儿童青少年个体。对于通过1-h PG诊断为IH的患者,给予生活方式和二甲双胍干预后,可以有效降低T2DM的发生风险,具有良好的成本效益比。

1-h PG在诊断T2DM方面有何证据呢?声明引用一项荟萃分析指出,1-h PG≥11.6mmol/L诊断T2DM的敏感性为0.92,特异性为0.91,阳性预测价值为45%。与使用2-h PG≥11.1mmol/L作为诊断T2DM的标准,使用1-h PG≥11.6mmol/L可使T2DM的诊断平均提早1.6年,这有助于尽早起始治疗控制血糖,甚至逆转糖尿病。

重视1-h PG在临床实践中的应用

1-h PG的诊断作用与2-h PG相当甚至更优,声明推荐,在进行75g OGTT时,1-h PG可以作为新型的筛查工具替代2-h PG。在必要的时候,也可以选择2-h PG进行评估,但并不推荐1-h PG与2-h PG联合进行血糖评估,以免增加检查的复杂性。

声明还建议,对于合并超重/肥胖、年龄≥35岁、有妊娠糖尿病史、多囊卵巢综合征病史、高血压等情况的高危人群,应进行T2DM的筛查。

总结

随着糖尿病患病率的日益增加,及早诊断并干预疾病进展对于改善患者预后至关重要。 因1-h PG与胰岛β细胞的损伤、T2DM及其血管并发症的发生密切相关,声明首次将1-h PG纳入IH和T2DM的诊断条件,并将切点分别确定为≥8.6mmol/L和≥11.6mmol/L,这将有利于推动T2DM的 管理,让更多患者获益。

练一练:

女,58岁,新诊断糖尿病,高血压病1年。服用二甲双胍缓释片0.5g 一天三次,琥珀酸美托洛尔47.5mg 一天一次。

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参考文献:

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