我的科学观｜江一舟：临床医生是临床问题的洞察者、破解者

·医学是一门具有多重属性的学科，有科学的属性，也有人文、哲学的属性。临床医生从事科学研究意义在哪里？两者目标一致，都是不断提高疗效、更好地造福肿瘤患者。

我是复旦大学临床医学（八年制）专业的学生，研究生阶段选择导师时，我有幸加入复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科邵志敏教授团队。从那时起，我正式进入乳腺癌综合治疗和转化研究领域。

我当时选择乳腺外科，是因为对进一步提升乳腺癌诊疗效果、攻克乳腺癌有非常浓厚的兴趣。乳腺癌发病率很高，而且持续攀升，我觉得研究这个疾病的诊治有很大的社会意义。

复旦大学肿瘤医院乳腺外科在国内外享有盛誉，加入这样一个临床科研团队，可以实现我作为临床医生的理想。邵教授是国内乃至全球顶尖的乳腺癌临床科学家之一，在他的带领下，我们在乳腺癌的基础和临床研究方面做了一系列具有影响力的工作。

我的目标一直是成为一名physician scientist（临床科学家），但这个目标比较难达到，我现在还在不断努力。临床有太多未被解决的问题，以乳腺癌为例，尽管我们医院的治疗手段非常先进，治疗非常规范，整体治疗效果很好，但仍然有30%左右的乳腺癌患者依旧出现复发转移，导致乳腺癌治愈的可能性大大下降。这促使我们亟需突破知识的边界，产生新的知识，完善和优化现有临床指南，进一步提升诊治效果、造福患者。

临床医生是第一线的临床问题洞察者，有责任也有能力提出真正值得研究的临床问题，找到背后的关键科学问题所在，然后展开基础转化研究和纯粹的临床研究，最终反馈到临床实践，形成原创性的“中国方案”。

探索破解临床问题的“复旦分型”

2019年，我们绘制出全球最大的单中心三阴性乳腺癌多组学图谱，并据此提出三阴性乳腺癌“复旦分型”这一“中国方案”，在全球乳腺癌学界发出强有力的中国声音。

乳腺癌其实是一种混合型肿瘤，包括几种不同的亚型，其中一类叫“三阴性乳腺癌”，指ER（雌激素受体）、PR（孕激素受体）和HER-2（人表皮生长因子受体2）三个受体表达均为阴性的一类乳腺癌。

三阴性乳腺癌也被称为“最毒乳腺癌”，因为它有三大临床特征：第一，发病人数很多，全球每年新增患者数达到30万；第二，恶性程度很高，虽然乳腺癌整体的治疗效果比较好，但是三阴性乳腺癌容易出现复发转移，且疾病进展非常迅速；最后，由于三个受体表达都为阴性，所以三阴性乳腺癌患者对传统的内分泌治疗、抗HER-2靶向治疗都不敏感。在过去相当长一段时间里，化疗是三阴性乳腺癌患者主要的全身药物治疗手段。

根据传统的临床治疗指南，医生对三阴性乳腺癌患者采用“千人一方”的化疗，但是疗效在不同患者身上差异非常大。有些患者承受了化疗的毒副反应，但疾病还是很快出现复发转移。于是我们就去探索为什么会出现这样的困境？如何去突破？

我们进一步发现，三阴性乳腺癌其实也不是纯粹的一种肿瘤，而是一类高度异质性的混合性肿瘤。传统的治疗没有考虑到三阴性乳腺癌内部的差异，统一对其做相同的治疗，临床疗效就不太理想。因此我们尝试明确三阴性乳腺癌到底包括哪些不同的亚型，并试图探索各个亚型针对性的治疗方式。所以就有了“复旦分型”的系列研究。

我们基于临床队列，把三阴性乳腺癌分成四种不同的亚型，并明确了各个分型对应的分子特征、临床特征、治疗靶点和治疗手段。特别是针对临床上预后比较差的高危亚型，我们进一步探索了各个亚型的关键靶点。最后，我们把分型体系推向临床应用，开发了临床上分型检测的试剂盒，并开发人工智能辅助检测。我们也做了一系列的临床研究，论证基于分型的精准治疗相比传统化疗，的确可以显著提升患者疗效，这也被写入国内一些权威临床指南。这样，三阴性乳腺癌复旦分型和精准治疗的完整研究体系就初步形成了。我的乳腺癌研究基本上是沿着这条主线来开展的，这个学术体系的构建对我个人临床科研能力提升和发展起到了非常重要的作用。

在“复旦分型”的基础上，我们后续还希望开展三方面的研究：首先，“复旦分型”能够提升一部分患者的疗效，但是在某些特定的三阴性乳腺癌高危亚型中，治疗效果仍然有提升的空间，需要我们不断地去探索提升疗效的新方法。其次，如何在临床上更加快速、准确、便捷地开展检测？我们现在正在开发人工智能辅助的分型系统，希望进一步完善和推广该分型。最后，我们需要开展更多临床试验，希望基于分型的精准治疗不仅用于晚期乳腺癌患者，也可以用于早期术后或者术前新辅助治疗的患者，把精准治疗的时机进一步前移，让更多的患者受益。

现在，在复旦大学附属肿瘤医院，乳腺癌整体治疗效果非常好，治愈率也很高，可手术乳腺癌的5年总生存率已经超过90%。即使是被称为“最毒乳腺癌”的三阴性乳腺癌，5年总生存率也超过85%。我们希望通过临床研究的突破，尽可能实现早期乳腺癌的治愈，延长晚期乳腺癌（传统意义上认为不可治愈的一类乳腺癌）的疾病控制时间，甚至实现一部分晚期乳腺癌的长期生存，且有良好的生活质量。

医学具有多重属性

临床研究不是一条轻松的道路，这是一条充满荆棘和挑战之路，要有科学思维，更要有久久为功的科学家精神。困难首先在于问题的发现——要能找到真正值得回答的问题，其次要能找到一条路径来回答这个问题，临床转化的过程中也存在一系列问题。每个环节环环相扣，有许多困难，这种“受挫”的经历当时看来有些“沮丧”，但回望这些历程，都是成长过程中的宝贵财富。

我遇到过很多挫折。刚刚开始做研究的时候，经验和各种研究资源相对匮乏，进展非常缓慢。我还记得刚进入博士阶段时，做的课题是探索三阴性乳腺癌化疗耐药的机制，由于一开始选择的研究模型不太合适，三个月内几乎毫无进展，当时很着急。后来通过向老师和合作者多方请教，才破解了这个问题，最终得以把整个研究体系向前推进。

在“复旦分型”研究中，我们在建立队列时也碰到了一系列问题。这项研究会产生海量数据，所以在样本的收集过程中，如何制定一个严格的标准，以建立一个高质量的队列，是一个大问题。如何通过多组学的检测让这些样本产生有效的大数据，以及如何有效地整合大数据来进行分析，得到准确的结果，也都是难题。它们都需要涉及跨学科的合作，因此我们找了大量的合作者，包括组织样本库的专家、生物信息学的专家、统计学的专家，跨学科协同攻关。

刚开始，我从事科学研究更多是从文献或教科书里寻找问题，沿着前人的研究进一步深入，但是对于我为什么要做这项研究，以及它将来的临床意义，其实并没有特别全面的认识和体会。接触临床工作以后，我才真正开始深入思考：作为一名临床医生，要拿出一部分治病救人的精力去做研究，它的意义在哪里？后来我发现，其实做科学研究和做临床工作的目标是完全一致的，科学研究可以形成新的诊治指南，规范医生诊疗行为，不断提高疗效、更好地造福肿瘤患者。

我本质上仍然是一名临床医生，我理解的临床科学研究，是以临床价值为导向，最后能够解决核心临床问题的研究。我们的研究并不是单纯地研究某一个基因、某一个分子，产生某个基础的理论，我们的研究最后要在临床上应用，而不能仅仅停留在论文发表。

假如“复旦分型”的研究只发表一系列文章，告诉大家有这样一个分型存在，患者很快就会来门诊问，我要怎样才能检测自己的分型？所以需要做临床转化。有了分型检测结果，还要回答怎么治疗的问题，还要验证按照分型治疗到底有没有效果，这些不能光靠理论推断、细胞和动物实验来论证，需要前瞻性的临床研究。

人文关怀也很重要。医学是一门具有多重属性的学科，有科学的属性，也有人文、哲学的属性。这样的学科体系要求我们在临床实践中面对患者时，要综合考虑。其实现在很多疾病，要完全通过单方面医术去治愈，难度还是很大的。如果医生的人文关怀做得比较好，给患者很好的就医体验，患者对医生的信任感就会增强，对战胜病魔也更有信心；患者的治疗依从性就会更好，治疗就会更加规范，治疗效果自然而然会更好。特别是在抗肿瘤治疗中，很多治疗手段有一定的毒副反应，会造成比较大的身心痛苦，需要医生和患者之间密切沟通，共同面对疾病。

在疾病治疗过程中，我们面对的是一个具有社会属性的个体，不是单纯的一种疾病。患者有多重社会角色，她在生活中可能是一个母亲，一个妻子，一个女儿。相当一部分乳腺癌患者术后可以长期存活，如何帮助她们尽快康复，重新回归社会和家庭，也是医生、护士以及社工志愿者需要共同考虑的一个重要问题。在复旦大学附属肿瘤医院，有着多年历史的患者康复俱乐部“妍康沙龙”做了相当多的工作，他们以同辈支持的方式，让乳腺癌患者不再害怕，通过规范化的诊疗，逐步摆脱疾病对于身心的影响，以积极、阳光、开朗的心态回归家庭和社会。

（作者江一舟，系复旦大学附属肿瘤医院副院长，主任医师，研究员，博士生导师，国家杰出青年科学基金、优秀青年科学基金获得者。其聚焦临床难题“三阴性乳腺癌”开展系列研究，建立并完善三阴性乳腺癌的四分型体系，针对高危亚型开发治疗新靶点，形成基于分子分型的精准治疗策略，显著提升患者疗效。）