保險業者：健保住院全賠 自費賠65％

健保署清查非必要住院，意外掀开实支实付医疗险需有住院事实才能理赔。记者许正宏／摄影

健保署清查非必要住院，意外掀开实支实付医疗险需有住院事实才能理赔，癌友为符合理赔资格，多会要求医师短期住院，保险业者证实，实支实付理赔确实得绑定「住院」事实，金管会保险局曾评估过这类医疗纠纷，由于涉及保险公司与客户早先所订定合约内容，使其得回归合约规定处理，保险局无法直接干预民间契约。

保险业者指出，健保署真正的健保补贴主要都在门诊，用在病房的部分很少，况且很多医院并非一房难求，也有不少闲置病房，如果要特别挑剔癌症病人的住院，让病人得不到理赔，反会让争议愈来愈大。

保险业者坦言，很多病人十几年前就投保，但当初不管是保户或保险公司，都没想到医疗技术如此日新月异，可以不用住院，直接去医院吃口服药就直接回家，很多医院为让患者可以获得理赔，确实会让不需要住院的癌症患者住一晚，多少弥补昂贵的药费。

保险业者指出，保险公司自己都有核保的医师顾问团队，检视病人是否有住院需求，倘若没有住院需要，即使是用健保方式住院，理赔申请仍会被打回票。至于未透过健保方式，而是自费方式住院，且经保险公司医师顾问认定，则可获得大约百分之六十五理赔金，若是用健保方式住院则可获得全额理赔金。

但保险公司虽然设有机制审核，实务上只要有住院事实，都会给予理赔，一是癌症医疗花费庞大，二是送到金融评议中心或走法律途径诉讼，通常基于保障消费者权益，保险公司经常败诉，干脆对癌症保户成人之美。