反保险欺诈工作办法正式落地 加强行刑衔接

21世纪经济报道 见习记者程维妙 记者叶麦穗 北京 广州报道

利用名车故意制造交通事故，再伙同负责定损和修理的厂家进行定损维修，从而骗取保险理赔金；公开招揽“工具人”，为其购买保险，再通过虚构或夸大出险情况诈骗保险机构资金……近年来，保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多，严重侵害消费者人身财产安全，并且严重扰乱社会秩序、危害保险业高质量发展。

为防范化解保险欺诈风险，继4月发布征求意见稿后，据国家金融监管总局7月30日公告，于近日正式印发《反保险欺诈工作办法》（以下简称“《办法》”），提出建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，强调保险公司承担主体责任，同时应各方协同，建立反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制。

文件发布的这一时点，为期7个月的保险诈骗犯罪专项打击正在进行中。7月30日、31日，上海市公安局、广东金融监管局在发布会上分别谈到保险诈骗典型案例和打击保险诈骗犯罪的最新措施成效。

强调保险公司承担主体责任，加强行刑衔接

本次正式出台的《办法》与意见稿内容基本一致，共6章37条。明确了反欺诈工作目标是建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法犯罪势头有效遏制，行业欺诈风险防范化解能力显著提升，消费者反欺诈意识明显增强。

保险机构是防范保险诈骗的第一道防线，应承担欺诈风险管理的主体责任。《办法》指出，保险机构应建立健全欺诈风险管理制度和机制，规范操作流程，完善信息系统，稳妥处置欺诈风险，加强行业协作，开展反欺诈交流培训、宣传教育，履行报告义务。

具体包括，保险公司应在综合考虑业务发展、技术更新及市场变化等因素的基础上定期对欺诈风险管理体系有效性进行评价，并根据评价结果判断相关策略、制度和程序是否需要更新和修订。此外，需要于每年一季度向金融监管总局或其派出机构报送上一年度欺诈风险管理体系有效性评价报告。

同时，由于保险诈骗往往涉及多个领域和环节，单靠单一方面的力量难以有效遏制，需各方协同。《办法》明确，金融监管总局及其派出机构应建立健全与公安机关、人民检察院、人民法院之间反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，在统一法律适用、情况通报、信息共享、信息发布、案件移送、调查取证、案件会商、司法建议等方面加强合作。业内人士表示，保险欺诈情节严重的触犯法律，通过公安司法机关的介入，能真正形成对保险欺诈行为的震慑力。

保险欺诈呈团伙化、职业化趋势，车险等是“重灾区”

“近年来，保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多。《反保险欺诈指引》部分内容已不适应当前反欺诈工作需要。为此，金融监管总局起草了《办法》，强调顶层设计，加强统筹；突出反欺诈工作中的消费者权益保护；强化科技赋能和大数据应用，推动大数据反欺诈工作新模式。”谈及《办法》制定的背景，金融监管总局有关司局负责人7月31日在答记者问中表示。

7月30日上海市公安局公布的保险诈骗犯罪三大特征也显示，保险诈骗呈职业化、手段多样化及犯罪成员专业化趋势。例如在犯罪团伙职业化趋势方面，表现为有的犯罪团伙会以按次支付固定费用为诱饵，公开招揽“工具人”，为其购买保险，然后再通过虚构或夸大出险情况从而诈骗保险机构资金；在犯罪成员专业化趋势方面，表现为一些专业的保险代理人、定损人员、法律人员、医护人员都可能成为犯罪团伙中的一员，这也增加了保险反欺诈的难度。

从险种看，车险、健康险、雇主责任险等是“重灾区”。监管部门车险反欺诈联合课题组此前发布的一篇文章显示，根据国际保险监管者协会测算，全球每年约有20%~30%的保险赔款涉嫌欺诈，保守估计，我国车险欺诈渗漏占理赔金额的比例至少达20%。一位行业人士对记者表示，目前欺诈渗透率比例仍差不多在这个水平。我国车险理赔支出总额已达5000亿元量级，据此推算，保险公司车险欺诈渗漏损失高达千亿。

常见犯罪手法也被曝光。一些不法分子通过“假事故真定损，真事故高定损”的方式来实施保险诈骗行为，利用名车故意制造交通事故，再伙同负责定损和修理的厂家进行定损维修，从而达到骗取保险理赔金的目的。此外，还有利用出租车作案的诈骗团伙。

业内人士指出，保险欺诈频发背后，反映出保险机构仍存在一些不足。例如一些险企在事故现场勘查不严谨，还有公司存在委托修配厂代为查勘定损的情况，保险公司无法第一时间识别欺诈风险。另外，部分险企对出险第三者的车辆、驾驶员等信息录入不准确，加上保险公司之间信息闭塞，致使高风险客户和业务不能被准确识别。因此，险企反欺诈手段还有待丰富，理赔队伍专业化建设也需进一步加强。

各方持续行动，专项打击进行时

围绕反保险欺诈，各方持续行动。

在《反保险欺诈工作办法（征求意见稿）》发布后，4月26日，公安部经济犯罪侦查局会同国家金融监管总局稽查局联合召开保险诈骗犯罪专项打击动员部署会，决定自2024年4月底至11月底，开展为期7个月的保险诈骗犯罪专项打击。6月，中国保险行业协会发布《关于保险行业积极开展反保险欺诈工作的倡议书》，表示对保险诈骗行为必须予以严厉打击，绝不姑息。

多地密集发声提醒风险。如海南金融监管局近日发布关于警惕非法经营保险业务活动的风险提示，称接到群众举报，一家名为“海南达昌财产保险有限公司”的企业在国内部分地区非法经营保险业务或进行保险欺诈活动，该企业未经国家金融监督管理部门批准，未获得金融业务经营资格，提醒广大消费者切勿上当受骗。

许多保险机构也参与到保险反欺诈活动中。例如中华人寿通过加强宣传教育、完善风险管理体系、强化技术手段应用、加强与监管机构的合作等方式提升保险欺诈防范；平安人寿山西分公司集中组织内外勤学习反保险欺诈相关课程并进行通关测试。

目前反欺诈行动已取得一些成果。在7月31日举行的广东保险业二季度新闻通气会上，国家金融监管总局广东监管局副局长陈晓勇表示，广东金融监管局与广东公安经侦部门深度合作，今年5月组织广州、佛山、东莞、中山、揭阳、清远等6地开展全国首批集成收网行动，打掉保险诈骗犯罪团伙10个，破获案件11宗，抓获犯罪嫌疑人55名，涉案金额1100余万元。同时，以此次专项打击行动为契机，构建具有广东特色的行政稽查和刑事打击一体化新格局。