分区总额新制明年上路！过度成长不给付 刚性需求获保障

健保署长石崇良27～28日视察中区医疗，透露未来健保改革方向。（林周义摄）

为推动分级医疗、管理医疗费用的成长，健保署将推动「分区总额合理成长管理」。相较于疫情前的门诊就医，台北区去年的就医人数多了0.8％，但件数却成长6.8％。为避免冲量，健保署长石崇良透露，明年起，各分区将比照南区模式，推动医院个别总额，保障明年收入不低于今年。申报点数排除重症的刚性需求后，合理成长会打折，过度成长不给付，而刚性需求的支付朝1点1元方向努力。若有不当把病人转出的情形，则会失去保障。

石崇良指出，总额成长5.5％是整体的数字，怎么执行要看各个分区。各分区有个公式，会依服务密集度、人口变化来调整，各自在管理上有落差。每年的总额分成4季，台北的做法是分成4等份，假设1季750亿，超过的部分就依医院的申报量，按比例扣回来，这叫「摊扣」。

不同于台北的「吃大锅饭」，石崇良表示，南区的做法是自行管控。因不希望冲量，医院有自己的额度，超出额度太多就会血本无归，分3阶段，1阶打75折给付，2阶打5折，3阶则只给2成，再超过就直接不给，等同「断头」。

经比较去年全年与疫情前（2019年）的门诊就医情形，全国就医人数成长2.3％，就医件数成长9.3％，是就医人数的4倍多。申报点数则成长18.6％，是件数的两倍。然而，不同区域因管理方式不同，也有着不同的结果。

以台北区为例，就医人数只成长0.8％，件数却成长6.8％，与全国的9.3％相比虽然不高，但相对于人数的成长，比例却高出许多，这是因为台北就医可近性高、容易看病。若看点数，台北区成长19％，也没有比全国成长太多；至于南区，人数成长2.1％，与全国平均相近。件数的成长是8.1％，比全国平均低，而点数的成长则是11.8％。

石崇良说，两区的管理逻辑不同，结果也不同，而个医院之间也会有这样的差异存在。政府若要推动门诊减量，不能齐头式平等，让大家都减少2％门诊量，有些医院减掉的是冲量、有些减掉的则是自行控制后的成长。另有些地方就医可近性高，有些偏远地区只有一家医院，要把病人推去哪？这样的做法没有考虑到城乡差距，对民众不公。

因此，石崇良规划推动「分区总额合理成长管理」，让其他分区比照南区模式，推动医院个别总额，保障明年收入不低于今年。为避免重症病患沦为人球，包含心肌梗塞、中风、急诊创伤等刚性需求都可获得保障，朝1点1元方向努力。申报点数扣除刚性需求后会进行分配，分成1～3阶段，合理的成长会打折，过度成长则不给付，额度由各分区因地制宜订定。一旦出现不适当的转诊，就会失去保障，以浮动点值、平均点值支付。

石崇良认为，不宜在制度不一样的前提下讨论补点值，这对于管控良好的医院不公。健保署期待不要让点值太低，避免冲击医疗人员薪资，但也不能没有管理就要钱，毕竟这些预算也来自民脂民膏。

一致性管理原则上路后，若在合理成长的前提下，点值还是低，就代表政府投入不足，需争取更多预算，让总额成长更多。石崇良说，这项新制除台北区外，其余分区都已同意在第1季推动。至于台北区，健保署盼取得共识后，最晚于第2季实施。