健保分区总额制冲击大医院　医界曝6类疾患获保障：要更细致配套

▲健保明年实施「医院总额分区共管试办计划」个别医院分阶给付架。（图／健保署长石崇良提供）

记者洪巧蓝／台北报导

要解决健保点值偏低以及落实分级医疗，健保署长石崇良昨（28）日宣布明年推行「医院总额分区共管试办计划」，给予医院个别总额，先保障医院收入不低于今年，另保障急重症、居家医疗、偏乡医疗等需求后，超过的申报点数分三阶段打折给付。医界忧心当医院服务超量，恐怕会「推诿」病人，在台北区共管会议已经讨论，有6种疾病治疗应予以保障，但还是要有更完整、细致的配套措施。

明年推行「医院总额分区共管试办计划」，石崇良昨透露，届时各分区的每个医院都会有各自的总额，额度以今年医疗收入为基准给予「每点1元」，以保证明年收入不会比今年少。另针对医院在收治急重症患者、配合政策刚性需求如实施居家医疗，支援偏乡等会有保障措施。

石崇良指出，扣除需保障的部分，针对超出基准的医疗收入会分成三阶段打折给付，再超过则视为「过度成长」而不予给付，让大家有目标做自我控管。另为了避免医疗人球等情况，若出现「不当转诊」会废除基本额度保障，医院总额全数改用平均点值计算，收益将比分区总额计算要低。

台湾医务管理学会理事长、新光医院副院长洪子仁表示，医院个别总额优点在于让医院自主管理，整体财务是可以预测控制，而为了避免超出预期的部分完全不给付，医疗服务量必须刚刚好，这也落实的门诊减量概念。但这也带来缺点，有些医院服务量本就大，为了避免超量，恐怕会「推诿」某些疾病患者来达到控制，此外，各医院品质竞争的动机也下降，要如何弥补，配套措施要很细致。

洪子仁透露，目前台北区分区共管会议已经提到有有6项疾病患者要做到保障每点1元来避免人球事件，包含：生小孩分娩、重症ICU个案、心肌梗塞脑中风等急性疾病、1岁以下幼童疾病、癌症病人治疗等，但在这些疾病之外是否还有其他要保障、相关配套，都还要进一步讨论。

▲健保署推分区总额，要解决健保点值偏低以及落实分级医疗。（图／记者洪巧蓝摄）

洪子仁直言，在保障项目以外的医院门诊量适度缩减，确实会造成民众出现些微不方便，得改去社区医院、诊所，但整体来说对于落实分级医疗是没有问题。不过，他也提醒，医院个别总额是全国推行，但是台北面临的情况有不少患者会跨区来诊治，相关大型医院会面临不少挑战，可能会有医疗过度成长，给付「断头」的压力。

医改会执行长林雅惠指出，大医院应该要肩负处理急重难罕患者，但是近年健保制度推行之下，大医院冲量「初级照护」的情况严重，根据医改会过去调查，有些医学中心的初级照护率竟可以占到6至7成，新制度应避免这样的情况发生。

林雅惠分析，根据目前所透露资讯，会排除重症等刚性需求来避免医疗人球，但是从医改会的角度来看，重症个案确实被保障，但是还是要担心尚未达到重症的「中重症」个案是否会落入人球，转而去照护轻症、初级医疗。

林雅惠直言，一定要去监测新制实施之后，医院收治依照疾病严重程度收治组合有没有合理变化。另一个观察重点，则是卫福部保障明年6月点值达0.95的承诺，如何避免不当冲量影响，还要更多的管理。