割掉乳房或者得乳癌？妳可以有其他选择！
女性荷尔蒙暴露量过高（包括雌激素与黄体激素），患病的机率就会提高。（中时报系资料照片）
十年前的春天，我正坐在康乃尔大学的办公室，突然有位女士打电话找我，询问关于乳癌的事。
「我家族有很明显的乳癌史，」这位名叫贝蒂的女士这样说：「我妈妈和外婆都死于乳癌，而四十五岁的姊姊最近也被诊断出乳癌，因此，我实在不能不担心我九岁的女儿。她初经快要来潮了，真担心她罹患乳癌的风险。」她的声音充满恐惧：「我看很多研究报告都写着家族病史非常重要，我很害怕女儿也难逃一劫，甚至想要她动乳房切除术，把两边的乳房都拿掉。不知道你有什么建议？」
这位女士陷入一种困境―该让女儿走上绝路，或该让她没有乳房？虽然看似相当夸张，但全世界成千上万的女性，每天都面临着类似的问题，而且在先前一些发现乳癌基因BRCA-1的研究报告出炉之后，变得更加严重。
《纽约时报》等各种报章杂志，都把这项发现当作头条新闻，并誉之为一大进步，而BRCA-1连同后来发现的BRCA-2所引的骚动，都在强调乳癌是基因肇祸的观念，故有乳癌家族病史者人人自危。相反的，科学家与制药公司倒是大为振奋，因为这表示借由新的基因检验技术，便可能有效评估女性罹患乳癌，而他们希望能操控基因，进而预防或治疗乳癌；另外，记者们忙着把一些相关资讯转告读者，这些看法具有浓厚的基因宿命色彩，也难怪像贝蒂这样的妈妈们会如此忧心忡忡。
我说：「嗯，首先我得告诉你，我不是医生，没办法给你诊断或治疗建议。这得交给你的医生去做。但是我可以用简单的方式告诉你目前的研究发现，希望对你有所帮助。」
「好，」她说：「正合我意！」
于是我告诉她一些有关中国营养研究的事和营养所扮演的重要角色，并告诉她基因不足以决定一个人是否会罹癌，许多重要的研究都指出，能完全归咎基因的癌症仅是少数。
在讨论的过程中，我发现她的营养知识相当浅薄。她以为癌症风险全由基因决定，却不知食物亦导致乳癌的重要因子。
这么重要的事，我们只以二、三十分钟讨论。对话结束的时候，我觉得她似乎不满意我们这次谈话，或许是因为我的话比较谨慎又带科学色彩，也可能是我不愿给她建议的缘故。我猜，说不定她早已打定主意要让女儿动手术了。最后，她谢谢我花时间与她谈话，我也祝福她。
我常被询问各种健康问题，但这次显然是最特殊的一个。不过，贝蒂并不孤单，另一名女性也曾和我讨论该不该让她女儿切除双乳，也有已切除一边乳房的女性未雨绸缪，考虑拿掉另一边乳房。很显然的，乳癌已成为美国社会的一大烦恼：每八名女性就有一名在其生命中会被诊断出乳癌，比例高居全球前几位。
乳癌民间机构为数众多且势力庞大，比其他疾病，乳癌或许最能引发女性恐慌。回想起与贝蒂的对话，我想我应更强调营养对乳癌的影响。我仍然不会给她临床建议，但我现在知道的资讯，或许对她更有用。
雌激素的威胁
乳癌风险因子中至少有四项是与营养相关的，而且许多完整的研究都已经确立了这些关系，而且在中国营养研究里也有进一步的确认。除了血胆固醇浓度之外，造成乳癌风险的因子大同小异：
女性荷尔蒙暴露量过高（包括雌激素与黄体激素），患病的机率就会提高。若女性饮食中的动物性食品摄取量大，且食物中植物性食物中的摄取量也大幅降低的话，就会导致青春期提前与更年期延后，进而延长生育年龄。所以，有这种饮食习惯的女性，一生中女性荷尔蒙浓度也会较高。
根据中国营养研究的资料显示，西方女性一生中的雌激素暴露量，为中国乡村女性的二．五到三倍，由于雌激素是影响乳癌的重要关键，所以这样的差距非常可观。全球知名的乳癌研究团体说，「有明确的证据指出，雌激素浓度是决定乳癌风险的关键因素。」雌激素不仅直接参与癌症进程，通常也指出其他女性荷尔蒙的存在，而这些女性荷尔蒙都会提高乳癌风险。雌激素浓度和其他相关激素的增加，是因为典型西方饮食的摄取―脂肪与动物性蛋白质含量高、膳食纤维含量低的饮食。
曾经有研究指出，比较各国情形之后会发现，只要降低17％的雌激素，乳癌比例便会大幅改变，因此中国与西方女性雌激素浓度的差距，也更值得注意。中国营养研究发现，中国女性血液中的雌激素浓度低了26％到63％、生育年龄减少八到九年，可以想见，这会带来多大的差异。
雌激素暴露量为乳癌关键，而饮食能决定雌激素的暴露量，若借由饮食而把雌激素降到可控制范围，就能进一步降低乳癌风险。不过，遗憾的是，许多女性根本不知道这项证据。如果负责可信的公共卫生机构能妥善告知民众，相信更多年轻女性会采取实际、有效的措施，以避免可怕的乳癌。
很容易理解的，最害怕乳癌的想必是那些有家族病史的女性。家族病史之所以存在，意味着基因的确会影响乳癌的发展，但是，我听过太多人以「我家就是这样」的说法，而否认自己有自救的能力。宿命论的态度卸除了一个人的责任感，也严重局限了可能的选择。
有乳癌的家族病史罹患乳癌的机率可能较高的确是事实。然而，却有研究团体指出，所有乳癌病例中只有3％可归咎于基因，虽然其他研究团体的估计认为有家族病史的影响力较高，但美国绝大多数罹患乳癌的妇女，都不是因为家族病史或基因引起的，可惜美国人的心态，仍然停留于基因宿命论。
一九九四年发现BRCA-1与BRCA-2会影响乳癌风险后，这两种基因便成为众所瞩目的焦点。BRCA-1与BRCA-2若发生突变，便会提高乳癌与卵巢癌风险，而突变的基因有一代传一代的遗传能力。这些发现固然令人振奋，但其他资讯却被忽略了。第一，一般人当中只有0.2％带有这两种突变基因，由于基因突变非常少见，故一般乳癌当中，只有少数可归为BRCA-1或BRCA-2基因突变所造成。第二，导致乳癌的基因不只这两种，以后一定会陆续发现许多种基因。第三，光具有BRCA-1与BRCA-2或其他乳癌基因的人并不保证会发病，倒是环境与饮食因素扮演举足轻重的角色，因为它会影响基因是否展现。
最近一项报告评论了二十二项研究，这些研究评估BRCA-1与BRCA-2基因突变的女性罹患乳癌与卵巢癌的风险。总体而言，BRCA-1基因突变的七十岁女性罹患乳癌和卵巢癌的风险分别为65％和39％；BRCA-2突变的女性，乳癌与卵巢癌的风险分别为45％与11％。这两种基因突变的女性固然罹患乳癌的风险高，但高风险的女性仍应相信，注重饮食能带来莫大好处，毕竟带有这种稀少而危险基因的女性，约有一半并未罹患乳癌。简言之，虽然发现BRCA-1与BRCA-2对了解乳癌真相而言很重要，但是对于这两种特殊基因及因果关系的过分强调，大体而言是缺乏根据的。
虽然带有这些突变基因的女性不多，但是我不是认为透彻了解这些基因不重要。只是，我们应该要提醒自己，这些基因要能「展现」，才会参与癌症的形成过程，而营养对于基因展现与否的影响很大──含有大量动物性蛋白质的饮食，能控制基因的展现。
早发现不一定治得好
由于基因与家族病史相关的新资讯，因此促使女性接受乳癌筛检。筛检是合理的步骤，尤其BRCA基因检查为阳性的女性更是如此，但是别忘了，光靠乳房摄影或基因检测来确定是否带有BRCA突变基因，并无法预防乳癌。
筛检只是一种观察，看疾病是否已发展到可观察的状态。有些研究发现，定期进行乳房摄影的女性组别，比未定期进行乳房摄影的组别死亡率稍低，这表示如果早期发现癌症，治愈的机会也较大。事情可能确实如此，但是研究中统计数字的运用方式，却不无可议之处。
用来支持「早期发现、早期治疗」的数字指出，一旦诊断出乳癌，五年以上的存活率比以往高，但这里真正传达的是，许多女性因为早期就发现自己罹患乳癌，接下来，无论是否进行治疗，只要能在早期发现疾病，五年存活率就一定提高。由此可知，五年存活率之所以提高，可能只是因为在疾病进程中提早发现，并非因为治疗方式随着时间而有所改善。
此外，目前尚有其他预防方式在推广，包括服用泰莫西芬（tamoxifen，学名三苯氧胺）等药物或乳房切除术。这对具有家族病史或出现BRCA基因的女性来说，特别值得注意。泰莫西芬是预防乳癌最知名的药物，不过长期效益仍不明朗。美国一项大型的调查发现，经过四年的泰莫西芬控制，女性罹患乳癌的机率大幅降低了49％，然而，这种好处似乎只出现在雌激素浓度很高的女性身上，故这项结果促使美国食品与药物管理局核准泰莫西芬让符合某些规定的女性使用。不过，其他研究则显示，其实没有任何根据去支持使用或热衷于这种药物：欧洲两项较小型的试验并未显示泰莫西芬的优点具有统计上的显著性。不仅如此，虽然整体而言，以药物预防乳癌仍利多于弊，但泰莫西芬却可能提高中风、子宫癌、白内障、深层静脉血栓、肺栓塞等疾病的风险。目前，仍有许多研究仍不断进行，希望能寻找取代泰莫西芬的其他药物，只不过替代药物若非疗效有限，就是具有相同的副作用。
泰莫西芬与类似的新药物，都是「抗雌激素」药物；由于雌激素和提高乳癌风险有关，因此这些药物是降低雌激素的活动，以发挥效用。在这，我想提出一个简单的疑问：何不先思考雌激素的浓度为什么过高？一旦了解起因是营养所造成，不就可以对症下药？现在已有充分的资讯显示，动物性蛋白质与脂肪含量皆低的全植物饮食，可降低雌激素的浓度。但是，大家却不以调整饮食来解决问题，反而花好几亿元研发并帮这些可能有效也可能无效、也免不了有副作用的药物打广告。
饮食因子能控制雌激素的浓度早已不是新闻，不过，最近有项研究特别值得注意：光是让八到十岁的女孩子摄取脂肪、动物性食品含量稍微较低的饮食，七年后，便能降低数种会促成青春期启动的女性荷尔蒙浓度达20％至30％（黄体激素甚至减少50％），这表示稍微调整饮食，就能在女性一生中最关键的时期──也就是播下最早的乳癌种子时，获得卓越的成效。这些女孩每天饮食中脂肪含量不超过28％、胆固醇不超过一百五十毫克，是较偏向植物性的饮食，我认为这些女孩子若能完全不碰动物性食品，并更早采用这种饮食，一定能获得更好的效果，包括青春期延后到来，甚至大幅降低日后罹患乳癌的机率。
通常，乳癌风险高的女性有三种选择：看着办、终生服用泰莫西芬，或进行乳房切除；其实，她们可以有第四种选择：饮食不含动物性食品、少含精制碳水化合物含量，辅以定期监测。我支持第四种选择的可行性，这种方式对于已经进行一次乳房切除术的女性也同样有用。目前，已有许多人体研究有记载，饮食可有效治疗已经诊断出来的疾病，包括后期心脏病、临床证实的第二型糖尿病、后期黑色素癌（致命的皮肤癌），而动物实验中51也证明饮食可以治疗肝癌。
环境荷尔蒙的影响远不如食物
近年来，又有另一项和乳癌有关的新兴话题受到人们的关注，那就是环境荷尔蒙。虽然还不清楚哪些荷尔蒙会受到干扰，但这些分布甚广的化学物质，的确会干扰人体荷尔蒙，进而可能导致生殖系统异常、新生儿缺陷与第二型糖尿病。
会引发问题的化学物质很多，通常都与工业污染有关，其中一类包括戴奥辛与多氯联苯，这类化学物质无法经由新陈代谢而消失，而会一直存在于环境中。要是摄取这些化学物质，由于无法借由新陈代谢排出体外，因此会累积在体脂肪与授乳母亲的乳汁里。这类化学物质当中，有些会促进癌细胞生长，但除非食用过量的肉、奶、鱼类，否则对人体不会造成严重危害；的确，我们会接触到这类有毒的化学物质，90％至95％是因为吃了动物性产品──这又是动物性食品另一项风险。
另一类环境荷尔蒙―多环芳香族碳氢化合物（PAH），也很可能导致乳癌与其他癌症，汽车废气、工厂烟囱、汽油沥青产物、香烟，及其他工业社会常见的流程中，都找得到PAH。不同于多氯联苯与戴奥辛的是，人体从食物与水中摄取的PAH，能借由新陈代谢排出体外，但这个过程其实还是有潜藏的危险：人体在代谢PAH时会产生中间物，并与DNA紧紧结合成化合物，即加成物，此为致癌的第一步。但最近的研究发现，PAH不利于实验室中乳癌细胞的BRCA-1与BRCA-2基因成长。
第三章曾提到，实验研究发现，强烈致癌物质进入人体之后，其引发问题的速率则主要由营养控制，因此，PAH会以多快的速率代谢，并和DNA结合成加成物，则多由我们吃进的东西来控制，而摄取西方饮食会导致PAH之类的致癌物质更快与DNA结合，形成会导致癌症的加成物。
最近的研究发现，在纽约州的长岛市，乳癌女性病患体内PAH与DNA加成物浓度较高，可能是因为她们饮食中肉类较多，因而增加了PAH与DNA的结合物，PAH的摄取量，极可能与乳癌风险提高完全无关，在这份研究中，女性体内的PAH与DNA加成物含量，似乎与她们接触多少PAH无关。那么为什么有些人的加成物浓度较高？或许在这份长岛研究中的女性，全都摄取相当低量的PAH，只有饮食中含有大量脂肪与动物性蛋白质，因而导致PAH消化后与DNA结合者，才会罹患乳癌。
此外，这份长岛研究也发现，乳癌与人体无法代谢的多氯联苯及戴奥辛皆不相关。因此研究结果无法明确支持环境荷尔蒙会引发乳癌的说词；其实，这个研究与其他发现都指出，环境荷尔蒙对乳癌的影响，远不及于我们所选择的食物。
荷尔蒙补充疗法的风险
最后一项关于乳癌的议题是：荷尔蒙补充疗法（HRT）究竟能不能用，毕竟它会增加罹患乳癌风险。许多女性采用荷尔蒙补充疗法来减轻更年期不适、确保骨骼健康，并预防冠状动脉心脏病。然而，现在大家发现荷尔蒙补充疗法不如预期中有益，甚至会带来某些严重的副作用。
二○○四年到二○○五年间，几项大型的荷尔蒙补充疗法试验正好才刚发表结果，其中最值得注意的是两项随机介入的治疗试验：「女性健康促进计划」（WHI）以及「心脏与雌激素补充治疗研究」（HERS）。女性健康促进计划在经历五年多的试验后，发现采取荷尔蒙补充疗法的女性当中，乳癌病例增加26％，而在心脏与雌激素补充治疗研究中更是高达30％，研究结果一致指出，荷尔蒙补充疗法会使女性荷尔蒙暴露量增加，也确实更容易导致乳癌。
一般认为，荷尔蒙补充疗法与降低冠状动脉心脏病比例有关，但是这种观念不无可议。女性健康促进计划所作的大型试验中，在每一万名采取荷尔蒙补充疗法的健康停经妇女当中，罹患心脏病的女性多了七名、中风者八名，肺栓塞者八名，全与预期效果相反，心血管疾病的风险仍是增加了，但荷尔蒙补充疗法确实能降低结肠直肠癌与骨折的比例。每一万名女性中，结肠直肠癌的人数减少六名，而骨折则少五名。
仔细想想，光是把数字加加减减，就会发现荷尔蒙补充疗法是弊多于利。我们或许可询问女性最怕的疾病和不适是什么，再决定该怎么做，而且许多医师的作法都是如此，但是，对于正承受更年期之苦的人来说，要做决定是很困难的。这些女性只有两种选择，一种是无奈地忍受更年期的身心症状，以保持低乳癌风险，另一种选择则是采取荷尔蒙补充疗法，以控制更年期不适，但罹患乳癌甚至心血管疾病的风险都可能提高。这种情形不只是让我苦恼，而且更劳民伤财，因为研发荷尔蒙疗法的药物配制已耗费了数十亿美元，但最后的结果却是得不偿失，这可不是「苦恼」两个字就足以形容的。
我认为应该利用食物来取代荷尔蒙疗法，理由如下：生育年龄的荷尔蒙浓度会提高，但是食用植物性饮食的女性，浓度并不会那么高。生育年龄将结束时，所有女性的生殖荷尔蒙都会下降到「基础」低浓度，这是完全自然的现象。生育年龄结束时，素食者荷尔蒙浓度下滑的幅度不会像荤食者那么剧烈，若以假设性的数字来说明这个概念的话，素食者的荷尔蒙浓度可能从四十下降到十五，但荤食者则从六十下降到十五。更年期体内荷尔蒙的剧烈改变会导致更年期症候群，植物性饮食可以让荷尔蒙下降的程度不那么严重，也可以帮助妇女较安然地度过更年期。
《救命饮食》割掉乳房或者得乳癌？妳可以有其他选择！
根据目前所知，上述是很合理的好推论，若有更多研究支持更好。即便未来的研究无法确认上述细节，但无庸置疑的是，植物性食品仍然可以借由各种因子，把乳癌与心脏病的风险降到最低，植物性饮食的好处，绝非药物可以替代。
举凡使用泰莫西芬、采用荷尔蒙疗法、暴露于环境荷尔蒙、预防性的乳房切除术，都是与乳癌风险有关的议题。不过我相信，这些方式让我们忘了思考更安全、更有用的营养策略，就算如此，我们还是一定要改变对乳癌的思考方式，更要把这项资讯告诉需要的妇女。