商保落後實務 醫、病、健保三輸

专家提及，癌症治疗早就不一定要住院才能治疗，绑定「不住院就不理赔」已不合时宜。记者许正宏／摄影

商业保险长年设下「不住院就不理赔」条款，为协助癌友申请理赔，医师多会安排二天一夜短期住院，却造成健保财务负担。专家提及，癌症治疗早就不一定要住院才能治疗，绑定「不住院就不理赔」已不合时宜，但政府未正视此议题，最后搞得医院、病人、健保三输，行政院应号召卫福部、金管会，好好正视该如何调整国内保险制度。

新光医院副院长洪子仁表示，过去没人能预料，癌症从需躺在病床上全身装满仪器的重大疾病，到现在可能成为一种慢性病，即使是晚期患者，也不一定要住院，吃口服药就能治疗。只是现在的商保还是绑定「不住院就不理赔」条款，才会出现佛心的医师为帮患者申请理赔，安排短期住院。

洪子仁说，病友申请商业保险，拜托医师协助安排住院，但患者明明不需住院，被健保署揪到滥用健保资源，医院就可能被核删，医院俨然是整起事件的夹心饼干。商保未与时俱进，伤害医院、患者及健保总额，政府应担起责任，由行政院召集卫福部与金管会盘点健保、商保可能疏漏的问题。

前健保局总经理张鸿仁表示，商业保险业者未养一群专业团队，审核病患的治疗或用药是否合理，但健保署具有该团队，还握有「核删」权利，保险业者几乎都是盲目地跟着健保给付项目。如今健保署未能即时将高价癌药纳入给付，反期待用商保补健保，首要得解决商保审核能力不足课题。

健保署前署长李伯璋说，健保财务吃紧是事实，但保险业者在商言商，不可能做赔本生意，健保署若要透过商保补足健保，不一定一口气补位到健保完全没给付的项目，可以先从扩大健保的不足着手。举例来说，健保假设已给付某款药品，但仅供四十五岁以上患者使用，只是该药品取得药证的使用范围是十八岁以上成人，商保可协助补足十八岁到四十五岁这段需求。