顽固性低钠血症，怎么那么难补上去？

正文共：3453字

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作者：田凤鸣

单位：新疆医科大学附属肿瘤医院

前言

低钠血症（定义为血清钠浓度＜135mmol/L）是临床中最常见的电解质紊乱[1]，患者死亡率显著升高，且低钠血症常合并多种临床不良结局，其诊治具有一定的挑战性。

根据血钠水平可将低钠血症分为轻度低钠血症（血钠在130~135 mmol/L）、中度低钠血症（血钠在125~129 mmol/L）和重度低钠血症（血钠<125 mmol/L）。癌症患者低钠血症的一个常见原因是抗利尿激素分泌不当（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH）综合征，这常由精氨酸加压素（AVP）[2]的异位分泌导致。然而，其他一些情况也可导致低钠血症，如呕吐、腹泻、慢性肾病和服用不同的药物，如阿片类药物和某些化疗药物[3]。

案例经过

患者，女，65岁，以“确诊肺恶性肿瘤1月余，1周期化疗后”为主诉入院。体检行CT检查示：右肺下叶团块状软组织影，占位性病变。为明确占位性质，送病理提示：恶性肿瘤，结合免疫组化染色结果：CD56(+)，Syn(+)，CgA(+)，TTF-1(+)，Ki-67(70%+)，INSM1(+)，POU2F3(-)，AE1/AE3(核旁点+)，CD3(-)，CD20(-)，明确诊断为小细胞肺癌。排除化疗禁忌，患者KPS评分90分，可耐受化疗。 故行第一周期全身化疗（依托泊苷+卡铂）。

患者自入院抗肿瘤治疗以来，血常规、凝血功能、临床血气、肌钙蛋白T、N端-B型钠尿肽前体、降钙素原、甲功七项等未见明显异常。

肿瘤相关抗原（肺）：胃泌素释放肽前体2335.70 pg/mL↑，神经元特异性烯醇化酶17.170 ng/mL↑；电解质(20241025)：钠118.60 mmol/L↓↓↓，氯82.60 mmol/L↓，渗透压236.19 mOsm/kg↓；电解质(20241026)：钠116.90 mmol/L↓↓↓，氯78.40 mmol/L↓; 电解质(20241029)：钠118.00 mmol/L↓↓↓，氯78.40 mmol/L↓，渗透压237.92 mOsm/kg↓。

因患者连续多次出现低钠血症，作为检验人员，认为有必要及时与临床电话沟通患者病情。经充分沟通后，临床大夫已给予高渗盐水静滴进行对症治疗，但疗效欠佳，结合患者小细胞肺癌诊断明确，考虑患者低钠血症与副肿瘤综合症有关，继续给予静脉补钠治疗，辅以口服浓盐水、高盐饮食等。

案例分析

与临床大夫沟通该患者的诊疗经过后，发现小细胞肺癌患者常常出现顽固性低钠血症，给予高渗盐水对症治疗后往往效果欠佳。一项2017年的回顾性研究表明[4]，在不同类型的癌症中，肺癌是与低钠血症相关性最高的一种，发生率约为 20%-44%。其发生机制可能是肺癌刺激神经垂体释放精氨酸血管加压素，促进类似抗利尿激素（antidiuretic hormone, ADH）的物质分泌，导致抗利尿激素分泌综合征（SIADH），由于ADH分泌增加，水分重吸收增加，排出减少，同时尿排钠增加，引起稀释性低钠血症，在本案例中，患者的血清渗透压降低也支持这一观点。

一项丹麦国家大队列[5]研究（包括6995例非小细胞肺癌患者和1171例小细胞肺癌患者）发现，不同病理类型的肺癌中，小细胞肺癌患者的低钠血症发生率最高，且低钠血症与低生存率独立相关。需要引起重视的是，相关研究表明[6]低钠血症等级与院内死亡风险之间存在一定的相关性，患有严重低钠血症的肺癌患者在医院死亡的风险更高。以血钠水平≤130 mmol/L作为临界值，中度至重度低钠血症患者的死亡风险是正常患者的4.28倍。

总结

小细胞肺癌是肺癌中的一种特殊类型，具有生长块，转移早，具有异位激素分泌和肺外表现的特点，其癌细胞释放具有内分泌功能的物质常引起副肿瘤综合症，SIADH就是其中表现之一，临床上相当大部分常以低钠血症作为首发症状就诊[7]，极易引起误诊和漏诊。同时，抗肿瘤药物也可能通过多种机制导致肿瘤患者低钠血症的出现，包括中毒性肾小管损伤、血容量不足、SIADH和颅内感染治疗中的免疫不良事件等。同时，当抗癌药物联合使用时，低钠血症的发生率也可能增加。因此，临床医生需密切监测接受化疗、靶向治疗和免疫检查点抑制剂治疗的患者的电解质水平，以便可以迅速采取行动，防止电解质紊乱而导致患者的不良预后出现。

知识拓展

副肿瘤综合征是指由于肿瘤的产物（包括异位激素的产生）异常的免疫反应（包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉着等），可引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相应的不典型的临床表现。副肿瘤综合征不是由原发肿瘤或转移病灶直接浸润引起，也不是常说的由感染、放化疗、营养障碍等肿瘤非转移疾病，而是一种更为少见、复杂的临床表现。在肿瘤患者中，副肿瘤综合征的发病率<1%，多见于肺癌（特别是小细胞肺癌）、乳腺癌、卵巢癌患者人群等。本案例则是小细胞肺癌引起类似ADH异常分泌所致的内分泌型副肿瘤综合征。

专家点评

冶薇 新疆医科大学附属肿瘤医院检验科副主任技师

在肿瘤专科医院低钠血症较为常见，报告单审核的流程首先要排除电解质排斥效应而导致检测过程中由于高蛋白、高血脂干扰而导致的假性低钠血症；其次根据病史特点和检验报告单分析低钠血症的原因，该病例与临床沟通最终分析是ADH分泌过多引起的SIADH，在临床上，最常见的引起低钠血症的肺癌是小细胞肺癌。主要的机理是小细胞肺癌可合成，分泌和自主性释放抗利尿激素，导致患者血清和肺癌组织中的抗利尿激素明显增高，导致了水排泄障碍，血液稀释，血清钠浓度与渗透压下降，出现低钠血症。

对于该病例的分享是想进一步说明，在日常检验工作中，审核报告单时对于异常结果要结合病史分析原因，不应脱离病例资料孤立的分析检验报告，要积极与临床沟通，必要时可出具建议性报告单，为临床诊疗提供及时有效的帮助。

【参考文献】

[1] 中华医学会内分泌学分会电解质紊乱学组. 低钠血症的中国专家共识[J] . 中华内分泌代谢杂志. 2023;39(12): 999-1009.

[2] Sørensen JB, Andersen MK, Hansen HH. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) in malignant disease[J]. J Intern Med. 1995;238(2):97-110. doi:10.1111/j.1365-2796.1995.tb00907.x

[3] Kitchlu A, Rosner MH. Hyponatremia in patients with cancer[J]. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2019;28:433-440. doi.org/10.1097/ MNH.0000000000000525.

[4] Fiordoliva I, Meletani T, Baleani MG, et al. Managing hyponatremia in lung cancer: latest evidence and clinical implications[J]. Ther Adv Med Oncol. 2017;9(11):711-719. doi: 10.1177/1758834017736210.

[5] Sandfeld-Paulsen B, Aggerholm-Pedersen N, Winther-Larsen A. Hyponatremia in lung cancer: Incidence and prognostic value in a Danish population-based cohort study[J]. Lung Cancer. 2021;153:42-48. doi:10.1016/j.lungcan.2020.12.038

[6] Abu Zeinah GF, Al-Kindi SG, Hassan AA, et al. Hyponatraemia in cancer: association with type of cancer and mortality[J]. Eur J Cancer Care (Engl). 2015;24(2):224-231. doi:10.1111/ecc.12187.

[7] 周晓丹,刘彬,杨兴隆.小细胞肺癌并发抗利尿激素异常分泌综合征1例报告[J].中国神经精神疾病杂志. 2018;44(12):751-753.

来源：检验医学网

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