误把食道当气管！实习医酿致命失误 病患舌肿吐血惨死

英国传出致命医疗疏失，实习医生误将呼吸管插入病患的食道，导致她出现舌头肿胀、吐血，短短10分钟就心脏骤停，不幸死亡。（示意图／Shutterstock）

英国传出一起致命医疗疏失，一位32岁女性肾脏病患在接受洗肾治疗后，因为癫痫发作，被紧急送往医院。不料实习医生误将呼吸管插入她的食道，导致她出现舌头肿胀、吐血，短短10分钟就心脏骤停，不幸死亡。

这起意外发生在2020年9月5日，32岁的艾玛．柯瑞尔（Emma Currell）做完洗肾治疗后回到家中，突然间癫痫发作，紧急送往沃特福德综合医院 （Watford General Hospital）。在急诊室里，艾玛再度发生癫痫，医生判断她需要在全身麻醉的情况下进行电脑断层扫描，于是找来麻醉小组协助。

麻醉科实习医生塞依德（Sabu Syed）获派执行插管任务，当她完成后，发现病患的舌头肿胀，鲜血大量涌出。她赶紧把血抽掉，查看气管是否插对了位置。同时，她也试着找资深医师穆可吉（Prasun Mukherjee）帮忙检查。

「穆可吉当时在忙别的事情，我只好自己看。不幸的是，病患的舌头更肿了，」塞依德事后回忆。

一旁的技工希利（Nicholas Healey）则注意到呼吸机上没有出现二氧化碳的数据，机器也没有泄漏的迹象。「我不确定气管的位置是否正确，便找了医疗团队过来。几个医生听过病患的胸腔，都认为有呼吸反应，」希利表示。

不幸的是，短短不到10分钟，艾玛的血压快速下降，呼吸机仍然测不到吐气的数据。很快地，她的心跳停止，经过抢救依然宣告不治。事后证实，应该插入艾玛气管的管子，被误插入食道，导致了这起憾事。

事后医院针对这起过失医疗，举行听证会。负责医疗团队的资深医师穆可吉表示，当时正值新冠疫情大爆发，整个急诊室忙成一团，加上他认为年轻医师需要累积经验，便没有适时介入。他坦承自己犯错，「应该更早采取行动。」而这起事件发生后，医院也针对手术室外的插管程序制定了一份指南，并加强相关人员的模拟培训，避免悲剧重演。