小鎮也有精神科？ 醫師李俊人是傾聽秘密的樹洞

旗山唯一的一间精神科诊所，在李俊人经营下，已累积了四千多张病历。记者许诗恺／摄影

在路上碰面，也要假装不认识病患，这是精神科医师在小镇执业需要遵守的铁律。记者许诗恺／摄影

李俊人是这样的医师：走出诊所，在路上遇到诊间里相熟的病患，他绝不主动打招呼。就假装互不认识，从没见过；除非病人主动喊他。尤其这八年，他从都市转到偏乡，成为农业小镇唯一精神科诊所的主治医师，在这「每个人几乎认识每个人」的地方，更须谨守的铁律。

在人际网络紧密的高雄旗山小镇，李俊人面对的医病关系和精神病患，与繁忙又疏离的都会有着全然不同的景况。

八年前，他还在嘉义市圣马尔定医院当精神科医师，下了班、褪去医师袍，「我就是个平凡的市民。」后来李俊人决定到农村小镇旗山执业时，他有些忐忑。因为乡村社区关系紧密，走在街上，他很难再当个纯粹的陌生人。

悠闲、宁静，步调缓慢的农村，真需要一位精神科医师吗？面对的精神病患类型又与都市有何不同呢？

精神科医师是保守地方秘密的树洞

李俊人行医至今快三十年，前二十年他将所学专业贡献在台南、嘉义市区的大型医院，后来他逐渐被医院评鉴、论文研究、各式政府计划压得喘不过气。为了平衡生活，找回单纯的医病关系，他一口答应欣明诊所创院院长江明泽的邀约，接手旗山唯一的精神科诊所，每周开车由嘉义到旗山行医。

「在乡村，医师常需扮演社区的精神支柱，而精神科医师更是被当作保守地方秘密的树洞。」李俊人说。

思觉失调症的患者在这里倾吐被同事排挤、家人责骂的不快；远从东南亚、中国嫁到此地的外配，诉说家庭、文化的冲击，思念故乡的哀愁。也有饱受丈夫酗酒、言语暴力折磨的妻子，哭诉婚姻生活的忧愁。

在乡村一旦犯错，尤其是犯罪行为，像吸毒、虐人致死等，左右邻居咬耳讨论，消息很容易传遍整个村镇，会让当事人难以生存，连出门都无法，受排挤的强度比都市高。

不过也因为紧密的人际互动，乡村对精神病患的包容度较高。某人的精神状况不太好，最近老是哀声叹气、愁眉苦脸，居民很容易看在眼里，伸出援手关心。

李俊人说，乡村人口高龄化，也对精神病患较缺乏认知，居民面对忧郁、躁郁等精神疾病来袭，最常见的做法就是「忍耐」，少有病识感。另一常见的是宗教解方。精神病患可能被视为「卡到阴」，遇到「歹物仔」，最常的对策就是带到宫庙拜拜、收惊、祭改等等。

通常都是民俗方式都试过一轮、钱也花了，病况依旧，才开始向外求援。若身旁亲友、邻居有求医经验，病家才会卸下心防，由宫庙走进精神科诊间。李俊人说，相对来说，都市人多半在走进诊间前，早已上网看过无数搜资料，心里大概有个底，城乡面对精神疾病的景况很不同。

绵密人际网络 地方较包容精神病患

值得注意的是，乡村比起都市更能包容精神病患。李俊人说，像旗山老街的商贩们从小一起长大，国小不是念旗山就是鼓山，就算不念同校，也会因为兄弟姊妹牵线的关系玩在一起。彼此看着对方成长，当有一天有人发生精神问题时，「你不会因此远离他。」

李俊人有位长期照顾的思觉失调症患者阿霞（化名），今年清明节前后，她将采收下来的玉米拿到菜市场、打过工的卫生所、陶艺坊、面包店贩卖，竟销售一空，换来一万多元的收入。这是她患病失去功能之后，透过李俊仁的定期治疗，已逐渐寻回生活正轨。

当李俊人从阿霞口中得知这消息时，他说，脑内宛如绽放了数十朵灿烂的烟火，他不只替阿霞开心，也发现农村就像社区精神医学的乌托邦，感到雀跃。他解释，这样的社区支持情况很难在都市发生。

李俊人观察，都市对工作的成就要求严谨，不如乡村弹性，也让病情较复杂的思觉失调症患者很难生存。

以前他在嘉义市的圣马尔定医院工作时，曾将在院内咖啡厅工作的病患转介到一般咖啡厅，结果多半都被打回票。即便病患会做咖啡和饼干，但到了一般工作场合，他得准时上下班，最好会算帐、批货、点货、和客人聊天，甚至满足加班需求。这些结构性要求，对一个时常得面临思考混乱的思觉失调症患者来说，非常困难。

偏乡医疗资源匮乏 失败一翻两瞪眼

不过事情总是一体两面，偏乡的精神科医疗资源也面临匮乏之苦。以高雄市为例，市区有 61 间精神科诊所，乡村（前高雄县区域，凤山区除外）却只有 4 间，散落在旗山、路竹、仁武、冈山等地。从旗山再往深山里的内门、杉林、那玛夏并无任何精神科医疗诊所，因此欣明诊所的病患有不少来自山区的原住民。

「在乡村，个案失败就是失败了。」李俊人说，乡村医疗资源不如都市丰富，都市的病患劝不听、不愿吃药，家人可送急性病房；病况严重到受不了，可转到慢性病房，长期收治。但在乡村，多数家庭经济状况不佳，病人若不愿吃药打针，医师也没有太多选择。

五年前，李俊人开始聘请心理治疗师，每周到诊提供患者治疗和身心评估的服务。他说，在医院很难这样做，因为特殊心理治疗的健保给付一位病患只有 340 元，时间通常需 40 分钟以上，成本很高。来到偏乡后，因为诊所经营权就掌握在手上，只要是能力所及，经过评估，他总愿意多做一点。

李俊人诊所橱柜上陈列了两台木制的车子模型，闲暇时拆解、组装模型，能协助他梳理思绪。诊所二楼是他的游戏间，藏有时下流行的wii、switch等游戏机台，每周一三五有夜诊，下午的休息时间，他偶尔会上楼玩游戏纾压一番。

李俊人说，下班到街上走走，大家都称呼你医生，和街坊聊聊天，会有一种还在照顾人的感觉。有时会收到香蕉、芭乐、毛豆等谢礼。

小小一间二十坪左右的欣明诊所，每周一到六都会开张。这里不仅是旗山居民们的「树洞」，对于更山区的内门、杉林、那玛夏的原住民来说，更是一盏不容熄灭的精神明灯。

诊所一隅，摆着各式精神科医学书籍以及李俊人制作的木头车模型。记者许诗恺／摄影

李俊人还在嘉义市当精神科医师时，病患为感谢他，制作的精美作品。记者许诗恺／摄影