一场关于肿瘤MDT重要性与难点的探究

当前，越来越多医院正打破单科诊疗模式，从细分专业走向资源整合，「自带」打破专科壁垒天然属性的MDT模式，已成为大势所趋。然而，MDT实践知易行难。作为一项系统工程，需多方参与方可推动。健康界特别策划「管理创新引领肿瘤MDT发展」系列报道，探讨共性话题、发掘典型案例、传播有益观点，见证和助力肿瘤规范化诊疗水平提升，此为第一篇。

不久前，一场以「肿瘤MDT」为主题的圆桌谈论会上，北京大学肿瘤医院云南医院副院长彭亦凡的一段发言，引发了一场热烈讨论。

「包括我在内的专家们扪心自问，我们是不是能够100%地让所有病人进到MDT（多学科诊疗）流程？我们国家能否像英国一样用立法手段管制，让所有肿瘤患者都进入MDT？卫健行政部门或医院层面可否制定相应的规章制度，让所有肿瘤患者治疗前都必须进到MDT流程？」

一连串的「灵魂拷问」抛出后，在场近10名与会者纷纷发表见解——争议之处在于优质医疗资源有限、医务人员人力紧张情况下，肿瘤MDT 100%全覆盖是否现实可行；但共识之处在于，当前肿瘤MDT覆盖率偏低，应该进一步提升。

上海交通大学医学院附属仁济医院副院长王争表示，仁济医院较早在上海综合医院里开展肿瘤MDT，历经将近10年时间，MDT已经覆盖到15大模块，140个瘤种，「但始终有一个问题，肿瘤患者首诊MDT率及MDT意见的执行率需要进一步提升」。

在他看来，理想状态下，应该把肿瘤患者全部纳入MDT流程，「这是一个需要不断去接近的目标」。

然而现实和理想存在差距——研究显示，我国MDT开展时间较短，存在覆盖率低、质量参差不齐等问题。由于制度限制和业务量过大等原因，很多国内的MDT模式都近乎于传统会诊，与实际意义上的MDT模式差异较大。

那么，问题在于：肿瘤MDT为何如此重要？有限的资源和更好的医疗服务需求矛盾下，该优先将哪些肿瘤患者纳入MDT？如何突破肿瘤MDT覆盖率中的瓶颈？

肿瘤MDT为何如此重要？

10年前，国内医院尚未普遍推行MDT。彼时，身为胃肠外科医生的王争在德国一家以胃肠道肿瘤治疗为特色的大型综合医院工作发现，该中心对于所有的肿瘤患者都会通过MDT制定诊疗方案。

当前，已有多个欧美国家在癌症诊疗指南中明确规定，癌症患者必须经过MDT会诊后方可进一步接受治疗。还有部分国家，如英国、法国，将MDT上升至立法层面，由国家强制实行，每位肿瘤患者都必须实施多学科诊疗。

王争对健康界分析，欧美之所以把MDT放在肿瘤治疗流程的核心地位，关键是MDT可以给患者以最合理的治疗。而要达到这个目的，一定要有体制机制的保证，而不是由某个接诊医生决定患者是否被纳入MDT、何时纳入。

原因在于，肿瘤诊治具有复杂性，需要手术、化疗、放疗、中医中药、靶向和免疫治疗的综合治疗，涉及内科、外科、肿瘤科等不同专业。「每个学科医生对于肿瘤治疗知识的掌握，都有专业局限，很难对患者全生命周期各个治疗环节都精通。」王争对健康界表示。

然而，肿瘤患者在哪个环节到医院寻求治疗、进入到医生的视野中，几乎完全是随机的。

海南博鳌医学创新研究院执行院长朱夫形容患者求医就如同「撞大运」一般，遇到哪个专业的医生，就可能选择该专业擅长的治疗方式。但是，每位医生对于比较复杂的肿瘤，是该先放疗还是先化疗还是先手术，手术之后的治疗方案是怎样，难以给出整体解决方案。

「如此，可能会出现类似本该先放疗或者化疗的患者，外科医生已经给做过手术，影响后续治疗。」朱夫对健康界表示，这个时候就体现出MDT的重要性。

尤其对于中晚期肿瘤而言，「首诊治疗方案和综合治疗方案的正确与否最为关键」，河北医科大第四医院党委书记单保恩对健康界表示，首诊治疗方案选择偏差，不仅会使患者失去最后治愈的一线希望，对以后的治疗也会带来困难。

因此，通过MDT会诊为肿瘤患者制定出科学、合理的综合治疗方案，对并发症预防、治疗效果判断、术后复发判定、疑难状况鉴别诊断等，非常具有必要性。

该优先把哪些肿瘤患者纳入MDT？

虽说肿瘤患者全部被纳入MDT是一种理想状态，但现实中中国医生已经在超负荷工作，能够为MDT投入的时间是有限的。在这样的情况下，该优先把哪些患者纳入MDT流程？

身为胃肠道肿瘤专家，王争以自己所在的领域举例：患者可能接触三类医生——消化内科、胃肠外科、肿瘤内科。

内科大都属于上游科室，通常情况下，病人身体不适首先是找内科医生开药。经过消化内科筛选，他们无法处理的患者，会到胃肠外科进行手术。如果患者暂时不具备手术的条件，需要先进行放疗和化疗，就会到肿瘤内科。

他表示，胃肠外科和消化内科之间，分割不清的是早期肿瘤患者，应该在胃肠镜下进行治疗，还是应该实施大手术；而和肿瘤内科之间，分割不清的是晚期肿瘤，需要先进行放疗和化疗，还是先开刀。

「而当出现争议的时候，也是最适合实施MDT的时候。」他对健康界说。

王争表示，目前对于大多数肿瘤来说，切割不清的情况主要发生在外科和肿瘤内科。因此，也有很多专家提议，在条件允许的情况下，把中晚期肿瘤患者纳入MDT，在手术和放化疗之前形成共识是非常有必要的，「这是符合目前大多数人看法的意见」。

而在各家医院、各个科室的实践探索中，将哪些患者纳入MDT的规定和做法各有不同。

在湖南省肿瘤医院，据该院院长欧阳煜介绍，对肿瘤患者实现了初诊患者和手术患者术前两个MDT全覆盖。

河北医科大学第四医院于2018年出台《全院多学科会诊评估制度》，规定四类患者需纳入院级MDT专题讨论，分别是：

1. 初诊肿瘤患者，但患者病情复杂需明确诊疗方式选择者；

2. 肿瘤患者诊疗过程中病情变化需调整诊疗方案者；

3. 肿瘤患者诊疗过程中发现伴发和/或并发疾病，难以明确下一步治疗者；

4. 就诊三次或以上难以确定疾病诊断者。

而复旦大学肿瘤医院淋巴瘤科主任陶荣对健康界表示，最应该进入MDT流程的，是罕见或复杂的肿瘤类型患者，晚期、复发或转移性疾病的患者，诊断或治疗计划不明确的患者，以及有多种可行治疗方案需要考虑的患者。

如何提升肿瘤MDT覆盖率？

如果最该纳入肿瘤MDT的患者也未能实施，是由于哪些亟待打通的「堵点」？

健康界访谈多位专家了解到，各家肿瘤MDT覆盖率提升难的主要原因，是由于我国医生尤其是高年资医生日常工作量大，参与MDT的时间、精力不足；而MDT流程机制复杂、缺乏规范和标准、经济效益低（或无）等因素，也导致部分医生缺乏参与MDT的内生动力。

「MDT投入了大量医生的精力和时间，如果不可收费的话，这件事情就难以成为一个稳定的体制机制来推动。」王争对健康界表示，而如果患者通过MDT得到最合理的治疗，虽然多了一笔明确的费用支出，但是从长远来说，医保基金是可以得到节约的。

单保恩认为，根据疾病组建稳定性强的MDT诊疗团队，建立收费标准、医保衔接制度、医务人员绩效标准等，需要政策和医院管理层持续发力。

他表示，医院应当建立MDT合理的评价体系、绩效奖励机制，科学评估MDT团队中各学科以及每个成员的团队贡献度，通过利益机制提高医生参与MDT的积极性。

在陶荣看来，医院或科室应提供合理的工作条件和时间安排，保障医生有充足的时间参与MDT会诊，避免工作冲突，提高其参与的积极性；

此外，要为MDT团队提供必要的技术设备、资料支持等资源支持，确保MDT会诊的顺利进行；还应建立完善的MDT组织结构，明确各医疗专业领域的分工和责任，激励医生积极参与MDT。

值得关注的是，一些头部医院正在探索的「肿瘤中心」建设，或可为肿瘤MDT推广另辟蹊径。

当前，肿瘤中心有实体化、平台化，以及学科层面疏松式等几种建设模式，目标就是打破原有的学科建制，以疾病诊治链条为核心重组学科，为肿瘤患者提供完整、合理诊疗方案。

这可否为肿瘤诊疗模式带来新变革？健康界也将持续关注。