一线 | DRG改革下的支付端革命 商保如何与医保打好“配合”？

南方财经全媒体记者 孙诗卉 上海报道

近日，国家医疗保障局办公室印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案。业内认为，DRG/DIP 2.0版本的出台，将推动实现更科学、更经济的医疗费用支出，提升医疗资源配置效率和医疗服务质量。其中不少做法，既保证了DRG/DIP的有序执行，也在支付端为创新疗法进一步松绑，有望实现医保基金、商业保险、医院、患者、医药行业多方共赢。

随着DRG/DIP 2.0版本的出台，DRG/DIP改革进一步深入。DRG，即按疾病诊断相关分组付费，将病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位确定医保支付标准。DIP，即按病种分值付费，利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。

事实上，早在2021年，国家医保局就发布了《按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》，而到2024年，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革 2024 年重点工作任务》（国办发〔2024〕29 号），提出要深化医保支付方式改革，要求 2024 年所有统筹地区开展 DRG/DIP（按病种分值）付费改革，合理确定支付标准并建立动态调整机制。正式为 DRG 在全国范围内的推广提供了政策依据和指导方向。

截至目前，DRG/DIP 改革已经在多份政策文件的推进下，进入了2.0深化阶段。随着DRG/DIP 改革的深化，不少商保端人士对21世纪经济报道记者确认，业内已经在跟随DRG/DIP的改革，对商业保险尝试进行创新以更好地衔接医保改革新方向。

趋势预测一：更多需求“挤压”到院外

建立多层次医疗保障体系是我国“十四五”期间全面医疗保障规划的总体目标，商保支付作为多层次医疗保障体系和多元化支付机制的重要一员，其发展近年来受到了越来越多的关注。

对于DRG改革后，商保可以根据哪些可能的趋势做相应的调整。镁信健康高级副总裁龚巧在接受21世纪经济报道记者采访时表示，DRG在保基本、提升支付效率方面有明显的效果，尤其是对于老百姓的普通就医需求来说，广覆盖、保基本是它的特征，那么商保或许可以关注更多层次的医疗健康服务需求。在医保基金把公平性和广覆盖解决后，商保可以在多元支付的更上层做好补充。

类似的，一位业内人士对记者表示，对于一些具有一定经济基础的家庭来说，他们对于品质健康的需求更为旺盛，也愿意为自己的健康追求更高端的或者更先进的治疗方式，这一部分需求在医院内可能受支付改革限制无法得到满足从而被“挤压”到了院外市场。

值得注意的是，一些“非标准”的治疗方式并非完全无法在院内获取，一位医院方面医务科的人士对21世纪经济报道记者表示，部分病人会选择进入该院国际部进行就医，只是医疗费用更为昂贵且不进入医保。

那么，商保可以如何“承接”这部分“院外”需求呢？龚巧认为，面对DRG改革可能带来的某些高端治疗或自费项目的限制，商业保险可以在优化产品服务供给，设计产品覆盖这部分未被基本医保充分涵盖的需求，及时替医保、医院补位，填补患者费用和医疗服务获取的缺口，提供更多多层次、优质先进的医疗选项。

此外，一位健康险产品负责人对21世纪经济报道记者提及了针对“线上问诊购药”的升级打算，他认为这是一个值得探索的升级方向，一方面，在保险科技的赋能下，近年来消费者的线上化需求和接受度不断增长；另一方面，也可以有效承接患者的个性化问诊需求。

不过，21世纪经济报道记者发现，就目前来看，“线上问诊购药”目前多应用于门诊险类适用于普通“小病”的险种，提供一些普通药品的线上购买，而对于中高端医疗险，其应用并不广泛。

对于这种情况，一位保险产品设计相关人士对21世纪经济报道记者解释道：“中高端医疗险所匹配的医疗需求通常更为复杂，其纳入的药品与门诊险的普药相比，主要以特药、创新药等高价值药品为主，其购药流程也会更为复杂一些。”

趋势预测二：中高端医疗险需求增长？

除了“院外”需求的增长，有业内人士判断，DRG改革下，百万医疗险可能更难获赔。具体来说，医保DRG改革后，医保按照疾病划分组别，打包报销，使得医疗机构诊疗行为更加规范，平均住院日缩短，节省患者就医费用和时间成本。

根据相关数据统计，以上海浦东为例，2024年上半年，浦东各家医院平均住院日同比下降一天左右，其中下降最高的为1.63天。

一位医院端专家对21世纪经济报道记者表示，DRG改革实施后，其所在地区医院住院时长和住院次均费用有明显下降。

而此前风靡一时的百万医疗险却通常有着一万以上的免赔额，由此出现了百万医疗险比以前更难获赔的说法。

就这一说法，21世纪经济报道记者向数家健康险保险公司求证，目前来看，保险公司方面大多表示DRG改革以来，百万医疗险产品的理赔在数据方面当前还没有出现明显变化。

不过，对于百万医疗险获赔难度增长的担忧近日在保险代理人圈层中流传甚广，尤其体现在原本力推“百万医疗险”的保险代理人开始转推中高端医疗险。

“医院省钱治病，对老百姓是好事，但想对自己好一点的话，就医策略就需要改变了”一位保险代理人给出了转推中高端医疗险的理由。

值得注意的是，百万医疗险通常是以社保身份参保的，也就是说在医保报销以外的自费部分扣除免赔额进行一个赔付，同时其只能在公立医院普通部看病报销，其他公立医院特需部、国际部、优质专科非公医疗机构不能报销；而中高端医疗险则通常以无社保身份参保，在公立医院普通部之外，还可以用于报销公立医院特需部、国际部、优质专科非公医疗机构。

当然，“百万医疗险”也可以用无社保的身份购买，但这种操作会使其价格大幅增长，且究竟使用何种身份就医对于患者而言也存在信息壁垒。因此，相较而言，上述保险代理人认为购买中高端医疗险是一个更好的选择，而这也是其推荐客户购买中高端医疗险的一大原因。

那么中高端医疗险的需求是否在此背景下会有相应的增长呢？对此，平安健康险相关负责人在接受21世纪经济报道记者采访时指出，DRG/DIP改革或催生特需医疗、康复等新市场需求。他进一步解释道，由于DRG/DIP对医院的费用有一定约束，有经济条件的患者会更倾向于选择特需、国际部等更为高端的医疗服务；同时医院控制患者住院时长，院外康复的需求可能将增加。

对于这些市场变化下，保险公司可以如何在产品端做一些衔接和创新，上述平安健康险相关负责人认为，由于不同地区DRG/DIP标准存在差异，开发属地化产品可以更好融合当地标准，风险控制也将更为精细；同时，DRG病组权重本身也提供了一种衡量疾病严重程度的方式，设置给付方式与DRG挂钩的商保产品，可以更好地衔接不同疾病程度的互补。

镁信健康高级副总裁龚巧则认为，老百姓对于医疗健康的服务需求一定是多层次的，有基本就医的需求，也有需要用到好医、好药等更高层次的医疗健康服务需求。商业健康险上要有更契合DRG的责任条款，确保优质药械的可及性与可支付性，包括一些服务的创新，这样才能够跟DRG做好多层次的匹配。“以前的健康险可能更多的只是一个金融支付工具，该看病看病，然后通过保险来报销。但现在我们倡导的新的医疗险，就不单是金融支付工具，还要保证优质医药的可及，它应该定位是服务型产品。”她说道。

龚巧进一步解释道，商业保险要充分利用服务端的创新优势，为老百姓提供更多、更广、更全面的先进药械信息来源并协助落地使用，真正解决这些优质药械“不知道、找不到、用不到”的市场痛点，为老百姓多层次的医疗保障需求保驾护航。