中國醫保付費政策改革 醫院不敢收「複雜病人」
DRG付费改革需要在控费与创新取得平衡，并顾及医病权益；示意图。（取材自第一财经）
医院不敢收「复杂病人」背后，是中国国家医保付费政策改革在各地执行时出现了不同程度变形。各地医保部门和医院，要完整理解改革原理、分组方法以及对临床医疗行为的影响，才可能科学动态地执行好政策。
有患者家属和医师日前在中国政府网上反映，多地推行按病组(DRG)付费后，医院因承担了支付治疗费用风险，不敢收治「复杂病人」，导致患者无处就医或被频繁转院。多名三甲医院医师证实有此讨价还价情况，并称有医院甚至将DRG考核结果与医师收入挂钩，助长「低码高编」、「筛选」重症患者等乱象。即将出台的新版分组方案是否能改善这些现象，引发关注。
不少医师在DRG制度下面临救人或是为医院节省开支的抉择，即使在手术现场也不例外；示意图。（取材自健康时报）
★DRG制度 医院恐赔钱
DRG是一种医保支付方式，按疾病严重程度相似、临床资源消耗相似的原则，将住院病例分到同一个组，医保制定相应支付标准。如果患者实际治疗费用超过支付标准，意味着治疗该患者会亏损，反之盈余。这种方式旨在遏制过度医疗和提高医保基金使用效率。
张霖(化名)是山东一家肿瘤专科三甲医院的麻醉医师，她回忆2022年参加一场神经内科医师主刀的脑动脉瘤手术，患者血管壁产生瘤状突出，严重时会危及生命，需要将多个弹簧圈填充至瘤内，避免血液流入对血管壁造成压力。但填入现有的弹簧圈后就达到DRG付费标准的盈亏线。
为此，手术现场，医师们就是否继续填入弹簧圈的问题分成两派。一方认为，不继续填弹簧圈也说得过去，因为继续填医院肯定会亏本；另一方则坚持再填一个弹簧圈，认为万一渗入的血流导致动脉瘤破裂，手术就前功尽弃。双方争论持续十几分钟，最终主刀的主任医师拍板，给患者补充弹簧圈。
多名三甲医院的医师表示，近年来，DRG支付方式在全国逐步推开后，一些临床医师会考虑患者费用是否超过DRG支付标准，更倾向于选择单次住院时间短、不容易给医院带来亏损的病人。
张曼(化名)是广州一家肿瘤专科三甲医院的外科医师。去年上半年，在DRG支付模式下，她所在科室亏损了几百万元，以30多名做了某种外科手术的患者来计算，平均每人给医院带来4万人民币(约5549美元)到8万元的亏损。去年下半年起，张曼所在科室的医师开始「控制」病人的手术和住院费用。
张曼说，为了在DRG支付方式下不亏损，如果肿瘤病人住院的目的只是手术，住院期间，一些昂贵的化疗药或靶向治疗药只能有限制地给患者用。而有的医院为了使患者的费用不超支，治疗涉及比较贵的药物或手术耗材时，会直接建议患者自费外购。
医保支付方式改革前，医保定点机构的费用结算方式是传统的按专案付费，检查、治疗的专案愈多，医院收入愈高。2019年起，DRG和病种分值(DIP)付费的医保支付方式改革在国内试水。
不少患者及家属担心，在DRG制度下，患者在医院无法受到好的照顾。图为一名护士扶着病人散步；示意图。（新华社）
★低码高编 获更高支付
DRG是一种「打包支付」方式，即将一个病组的药物、耗材、检查化验等费用打包，每一个疾病组对应不同权重，医保按照疾病的治疗成本(基础费率)与权重值的乘积付费。具体到各地医保支付中，还会再乘以各地医疗机构等级高低的系数。DIP是国内原创的另一种针对住院病人的「打包支付」方式，相比DRG，DIP分组更细化。
依照国家医保局2021年发布的「DRG/DIP支付方式改革三年行动计划」，2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件、开展住院服务的医疗机构。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇称，医保部门推行DRG/DIP目的绝不是简单的「控费」，而是希望通过医保支付杠杆，引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，更好保障参保人员权益。
到2023年底，全国超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革地区住院医保基金按专案付费占比下降到四分之一左右。据统计，2022年，全国101个试点城市DRG/DIP付费与按项目付费相比，医疗机构获得结余留用69亿元。
按DRG支付方式，一般来说，疾病愈严重、治疗方式愈复杂，医保支付标准就愈高。但现实中，因为每个人的病情存在个体差异，人们担心有些医院可能因为病情复杂的患者费用超支，而「筛选」病人。
对于收治的患者，医院能拿到多少医保支付费用，是否亏损，与如何诊断和编码有很大的关系。华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心主任陶红兵表示，DRG付费系统下，主管医师会根据患者最终病情判断，填写病案首页。之后，医院的病案编码员会分析病案首页的资讯进行编码，再转变为支付编码上传给当地医保局审核，医保局根据审核结果进行费用结算。
DRG支付方式推行后，医师们发现，病案首页填得好，能拿到更好的医保支付费用。现实中，有的医师会将能获得更高医保支付额的疾病，填入主要诊断，这种行为也被称为「低码高编」。陶红兵表示，国际上已经实施DRG支付的国家，「低码高编」现象广泛存在。
同济大学附属第一妇婴保健院教授段涛表示，作为医师，不能接受治疗了复杂病人之后，还要负担病人费用超支的部分。因此，很多医师趋向收治标准化的病人，和医保玩「猫鼠」游戏。
国家医保局一位不愿具名的官员说，DRG的支付标准实质上是一个平均值，不应将这一平均值对应到每个病人身上。国家医保局并认为，临床医师惦念着病组和标准，可能导致医疗行为的变异，导致治疗服务的不足，其最终伤害的是医院的声誉，甚至被投诉、被监管。
DRG模式最早可追溯至1967年由美国耶鲁大学研究团队首次提出。1983年，美国正式应用DRG支付制度。之后不断演化，成为全球多个国家的医疗支付和管理方式。段涛称，以美国为例，不少医师除医疗专业业务外，还经常参加「收费和编码」相关的专业培训，学习怎么跟美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)讨价还价，否则很难生存。
2023年1月6日，济南一家医院ICU办公室内，医师正在整理近期患者病历。（取材自中国新闻周刊／视觉中国图）
★医师收入 与绩效挂钩
赵诚(化名)是武汉市一家综合类三甲医院重症医学科(ICU)的医师，他所在的医院，DRG付费和医师绩效挂钩。他注意到，医院实施DRG支付后，ICU科室收治的重症患者增加，带来亏损的患者比率也在增加，医师收入受到影响。不少医院的ICU科室都面临「收一个，亏一个」的困境。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，ICU、血液科等科室受DRG影响较大，容易出现亏损。ICU抢救的患者多数病情较重，多脏器并发症的概率可能高于其他科室，抢救时的医疗服务强度和医疗设备应用频次更高。血液科会亏损，主要是因血液肿瘤治疗的新药更新换代很快，DRG支付模式下，新药费用未得到及时补充。
张霖所在的医院已实施DRG支付模式两年多，DRG考核结果同样与医师收入挂钩。「医院DRG盈余和亏损的部分，都会计入医师的绩效中，分别予以补贴和罚款。」
国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院教授刘远立表示，有些医院根据结余率分配绩效奖金，这种将成本控制压力转移给医师和科室的做法，有可能助长「低码高编」、「筛选」重症患者等现象发生。在同样支付标准的DRG组内，对于实际治疗成本更高的患者，应给予对应医师更高的医师绩效补偿，而不是简单地按照结余来画分绩效。
金春林建议，可以考虑用其他奖励办法，来代替DRG绩效考核。美国多维度医疗咨询公司首席顾问许怀湘表示，在美国，医师劳务不包含在DRG支付额度里，因此对医师医嘱没有直接的经济影响。她建议，国内也可以将DRG绩效考核和医师收入分开，来平衡DRG「控费」有可能带来的一些负面影响。「这可能需要搭建一个与DRG配套的系统。」
有医师观察到，医院实施DRG支付后，ICU科室收治的重症患者增加，带来亏损的患者比例也在增加，医师收入也受到影响；示意图。（新华社）
★医保付费优化版将出台 能改善乱象?
国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，对少数医疗机构将医保支付标准的「均值」变「限额」的情况，坚决反对。据悉，国家医保局正建立意见收集机制，以及DRG和病种分值(DIP)付费的分组规则调整机制，定期更新优化版本。新版的DRG/DIP分组方案近期将出台。
而即将出台的新版分组方案是否能改善「低码高编」、「筛选」重症患者等乱象，引发关注。
依据中国国家医保局开启的「DRG/DIP支付方式改革三年行动计划」，到2024年底，实现病种覆盖度原则上达到90％，DRG/DIP付费医保基金支出占比达到70％。到2025年底，DRG/DIP支付方式基本实现病种、医保基金全覆盖。
刘远立分析，事实上，任何一种支付方式都不可能解决所有问题。不少国家针对DRG进行了长期研究和不断改善，费用控制和服务效率得到了一定程度提升，带来了诸如住院转门诊、减少必要诊疗服务项目、不利于新技术和新药研发等新问题，需要持续改进和不断优化升级。除了监管，还应建立必要的调节机制，继续探索以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
大多数长期应用DRG作为支付方式的国家，均设计了针对新技术、新药的过渡性补充支付工具，如美国的「新技术额外支付(NTAP)」、德国的「新诊断和治疗方法系统(NUB)」、法国的「新技术附加清单」等。
刘远立表示，这些办法通过三到五年的短期补充支付，一方面鼓励新技术的应用；另一方面，医保部门可在此期间对创新医疗技术资料资讯进行持续分析，待条件成熟后，将其纳入长期的DRG付费系统。
与此同时，医院也要避免盲目扩张，考虑降本增效。金春林说：「同一种疾病可能有不同的治疗手段，要在保证质量的前提下，给患者用上最佳的治疗手段，同时还要节约医疗成本。医院想实现这样的结果，就需要用医疗技术和效率换利润。」
段涛则表示，医师不应成为会计。但医保部门如果不控费，医保有穿底风险。大家站在各自立场上都没错，但结果会比较纠结。几方博弈，要想实现平衡状态，需要有智慧、有底线、有能力，还要有协调各方利益的责任心和同理心，政策更要考虑背后的人性。
(中国新闻组／整理)