患代谢综合征行缩胃手术被以“整形”手术免责拒赔，法院：赔！

患代谢综合征，做袖状胃切除手术

2021年8月，丽丽（化名）在支付宝好医保投保了长期医疗保险。2022年6月丽丽到当地医院住院治疗，被诊断为：代谢综合征，并进行袖状胃切除术。手术结束后丽丽向保险公司提出理赔申请，保险公司认为丽丽所作的腹腔镜下袖状胃切除术属于整形美容治疗项目，系保险合同约定的免责事项，故做出拒赔通知。双方多次沟通未果，故提起诉讼。

保险公司称：代谢综合征与袖状胃切除术无直接关系

保险公司辩称：

保险公司对原告的申请进行理赔审核，发现原告进行的手术为“腹腔镜下袖状胃切除术”,是传统意义上的“缩胃手术”,与所患疾病“代谢综合征”无直接关系，该手术的主要作用为“减肥”，属于涉案保险合同约定的免责事项。故，保险公司作出拒赔决定。

丽丽出院诊断主要诊断为“代谢综合征”，其他诊断为“高密度脂蛋白血症、脂肪肝、肥胖症III级、非萎缩性胃炎伴糜烂”。在丽丽的所有检查中都没有支持丽丽患“代谢综合征”的辅助报告，前述的所有疾病有其自身的治疗方法、治疗方式。丽丽所进行的“缩胃手术”对前述疾病中仅对“肥胖症”起到治疗辅助作用，而非前述“代谢综合征”疾病的主要治疗方法。且丽丽的体重明显超重，胃减容手术正是用于减肥的健美治疗项目，这与丽丽进行手术减肥的目的相符，亦与保险合同约定的免责条款相符合。

保险公司不能利用免责条款限制患者治病的权利

争议焦点：保险公司的保险责任是否免除

法官认为：

保险合同2.1条第（6）款，该条款约定包括减肥在内的“健美治疗项目”属于免责范围。

综观全案，丽丽系因身体出现不适才住院治疗，被诊断为代谢综合征，并遵医嘱接受了腹腔镜下胃垂袖状切除术。保险公司抗辩称，丽丽在住院期间治疗采用的腹腔镜下胃垂袖状切除术是一种缩胃减重手术，属于保险合同的责任免除范围，不应承担保险责任。本院认为，保险合同中，只笼统约定“健美治疗项目”，但并未对健美治疗项目做详细说明，亦未释明“健美治疗”的具体包括哪些治疗手段，保险公司作为格式保险合同的制作者，在双方对格式条款理解发生争议时，应作出不利于保险公司的解释，故保险公司应承担提供格式条款不明确的后果。

丽丽在治疗疾病过程中遵从医嘱进行手术，保险公司不能利用免责条款排除医院为治疗疾病而采用的正常医疗手段，更不能利用免责条款限制丽丽作为患者治疗疾病的权利。

综上，法官判决保险公司支付丽丽保险金4.6万元

本文转自“理赔帮”公众号。

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