跨团队整合照护提升长者身心健康　花慈293病患显著改善

▲高圣伦主任表示，衰弱防治需要跨医疗科合作才能有效防治。（图／慈济医学中心提供，下同）

记者王兆麟／花莲报导

台湾将在明年进入超高龄社会，推估在2035年迈向极高龄社会。花莲慈济医院老年医学科主任高圣伦指出，面对快速老化，老年医学科自2021年结合护理部、复健医学部、营养科，发展以抗衰弱为核心的高龄友善整合照护模式，以去年收治的293位衰弱病人为例，他们在心情、营养、肌少症风险及活动功能等方面皆有显著改善。高圣伦医师表示，衰弱是一种不稳定的健康状态，是多系统老化症候群，年长者随着身体储备功能下降，伴随多重共病，难以应对外来压力，增加对疾病与死亡的易感性。例如在新冠肺炎期间，许多长者原本能独立生活，但感染后无法应付压力，导致易生病住院甚至重症或死亡。

▲高圣伦主任表示，独居长者，经照护团队整合照护后，在心情、营养状况、肌少症风险、及活动功能等方面皆有显著改善。衰弱的表现包括肌力下降、走路变慢、体重减轻等面向。肌肉质量和力量减少，以及身体功能表现下降则是肌少症的重要表现。当衰弱与营养不良、肌少症陷入恶性循环，就需要跨医疗科合作，提供认知刺激、改善营养、良好睡眠、社交互动、药物检视与调整以及运动等多元介入，防治衰弱延缓失能。

▲高圣伦主任表示，花东地区，多数乡镇已达超高龄社会标准，衰弱比例也随之增加。在花东地区，多数乡镇已达超高龄社会标准，衰弱比例也随之增加。高圣伦医师提到，衰弱不仅降低长者生活品质，也常是跌倒、造成骨折的风险，甚至导致失能或死亡，若能在长者从健康转向衰弱的过程，进行整合性评估与介入，可望降低跌倒风险、延缓失能。

▲花莲慈院衰弱整合照护团体课程，团体座谈与回馈。高圣伦医师指出，2021年起，先与营养科团队收案100人，隔年再推广至东区其他医院，并与花莲县卫生局合作，导入「ICOPE」长者健康整合式功能评估系统，从认知功能、行动能力、营养、视力、听力、忧郁等项目评估长辈衰弱问题，适时将有需求的长者转到相关医疗院所或照护机构，让他们在健康状况恶化前就能得到治疗。去年执行长者衰弱评估，共收治293位目标病人，平均年龄接近78岁，其中近四成为80岁以上，三成为独居长者，且约六成有跌倒风险。经照护团队整合评估，调整营养、加强运动及防跌指导，或依需求进一步接受医疗处置，这些长者在心情、营养状况、肌少症风险、及活动功能等方面皆有显著改善。

▲花莲县第1本「长者预防及延缓失能转介资源手册」。另因许多衰弱长者也有高风险的慢性病，高圣伦医师指出，如糖尿病病人可能因身体长期发炎加剧营养不良，因此结合糖尿病与衰弱照护模式，成立示范点，针对65岁以上不使用胰岛素的患者进行模组化照护，为期12周包括团体课程、一对一营养指导及生活型态指导。病人也可以提出问题并在线上群组得到即时解答，进而学习正确的饮食方式，改善血糖控制。甚至有位参与者从无法独自行走到可以使用跑步机，更进一步参与社区的团体课程与活动，显示出跨团队整合照护对长者健康的正面影响，也帮助长者重拾生活的信心与动力。针对住得较远的长者，则以秀林乡卫生所为示范点试行远距医疗，评估后并持续追踪；高圣伦医师说，有不少长者的生活状况因而获改善，例如有人从每日简单充饥到积极参加社区供餐，体重逐渐回升，健康状况也有大幅进步。高圣伦医师指出，花莲县不仅有《长者预防及延缓失能转介资源手册》详细列出在地资源，支持长者在社区中健康老化，还有社区营养推广中心提供咨询服务，针对食欲减退、体重减轻或衰弱症状的长者进行评估与辅导。花莲慈院也将持续优化衰弱整合照护模式，并与更多的社区及医疗机构合作，提升照护品质，共同打造幸福且健康的高龄社会。