台铁出轨》郑永祥/行车安全改善不能等 还给乘客平安回家路
行车安全改善刻不容缓
过去台铁十年间已发生九十九件出轨事故,尤有甚者是2018普悠玛事故及2021太鲁阁事故。让国人对台铁之行车安全产生相当之信心危机,因此现阶段台铁行车安全之改善应为首要之务。盱衡过去的事故原因,台铁因执行铁路行车安全改善六年计划,许多工区在临轨区域进行工程,一边营运一边施作工程,工程虽外包厂商,但风险控管却没有完全掌握。虽订有相关之安全规范,然现场基层人员未必完全遵守。
台铁车辆、设备及设施的可靠度亦未臻稳定,所以行车风险始终存在。在工程外包的过程中,台铁应提供临轨之施工规范,并进行风险告知及不定期安全查核。此外,台铁也应协助这些承包商做安全的教育训练,以确保工程的施作跟台铁列车的安全运行不会有冲突。
▲2018年普悠玛翻车事故。(图/台铁提供)
虽然台铁目前已初步建立安全管理系统(Safety Management System, SMS)架构,但是更重要的是能落实到基层,让基层同仁能认同SMS用系统管理安全的理念,以落实在自己的日常工作中。SMS是一系统性且具回馈性的方法,透过危害识别、风险评估以及风险消除等作业持续改善系统的安全状态,以积极作为防患于未然。
目前台铁的营运安全处与运、工、机、电各处是平行单位,较无法以全局高度及系统安全角度来统整个台铁之行车安全政策。所以未来在落实SMS时,应以局长的高度来推动整个行车安全,最重要的是要把这种追求安全第一的组织文化落实到基层员工及外包的厂商的工作态度上。
目前台铁负责SMS的「营运安全处」为任务编组。人员并非专任,是从台铁运、工、机、电四大处借调而来。这些同仁却要负责调查、预防、考核、灾防等具高度专业之工作。营运安全处的工作任务需求必须对运、工、机、电整合之业务皆熟悉,才能有效诊断台铁之安全问题及风险危害。
为使台铁SMS有效落实而不是纸上作业,建议要让营运安全处成为正式之编制,并让营运安全处同仁专业之本职学能进一步提升。台铁可透过外部安全顾问团队的进驻,协助建立SMS的导入,如当初华航的飞安改善利用德国德瑞汉莎航空团队的专业协助一般,团队应至少包括安全策略规划、风险辨识与分析、与协助现场执行及安全稽核等专业。
机关首长应定期且密集主持行车安全改善会议,设定安全目标,研拟安全政策与计划,确实追踪管考执行情形。SMS也需要第一线同仁的参与,建立由下而上的安全管理系统,使第一线同仁的意见能传达至高层,有效讨论后整合其安全想法及意见,进而落实在系统设备的采购及更新、人员排班调度与训练、营运规章与系统维修制度之检讨与执行。
而为有效推动并落实SMS,台铁必须针对过去发生的行车安全事件、事故与虚惊事件等所有可能之风险危害,进行彻底的诊断与检讨,以建立所有可能之风险危害清册,并就各个危害发生之机率及严重性进行分类,并进行风险评估,提出对应的安全改善计划,让潜在且无法忽略的风险进行风险减缓,来控管台铁目前所有可能之潜在风险,并希望建立风险预防的前置指标,进而预测风险,超前部署。
▲机关首长应定期且密集主持行车安全改善会议。(图/取自免费图库Unsplash)
此外,台铁不像高铁及捷运系统是完全的独立路权系统,沿线的平交道以及因路线与城市发展过于紧密,造成路线常常被侵入的情形,因此未来也应考量利用台湾成熟的资通讯的技术,结合物联网、大数据分析、云端技术、人工智慧等相关技术以发展沿线避免被异物侵入车辆动态行车路线的系统、灾害警示系统等,来提早预警可能的风险危害,当然也要能避免误报发生的情形。
透过SMS下的风险管理机制,配合防止异物侵入系统、防止边坡滑动系统等风险预防措施,让搭乘台铁的乘客能平安的回家。
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