托婴中心发生趴卧窒息案 监院纠正花莲县府

花莲县府签约的某准公共化托婴中心2022年发生女婴趴卧窒息死亡案，监察院调查发现，花莲县政府对该托婴中心疏于监督管理，并于本案之调查处理涉有违失，因此纠正县府。（报系资料照片）

花莲县府签约的某准公共化托婴中心2022年发生女婴趴卧窒息死亡案，监察院调查发现，花莲县政府对该托婴中心疏于监督管理，并于本案之调查处理涉有违失，依法应重为查处，因此纠正花莲县府，同时促请卫福部重视及督导地方政府切实改善婴幼儿安全睡眠环境与照顾模式。

监委叶大华调查指出，经由监视器画面可见，该女婴遭托育人员独留、翻成趴睡睡姿后久未注意，也有以棉被架奶瓶喂食等不当照顾行为，托婴中心人员对其他幼童也有喝奶后使其趴睡、以棉被盖住头、久未查看或幼童吵闹而推入单独房间隔离等状况，显存疏忽与不适当照顾文化。

监委指出，花莲县府皆未积极督促该中心对访视辅导议题即时追踪修正与改善，甚至在托婴中心迁址立案扩大招生后，疏于对其加强访视辅导，并以疫情严峻延迟办理评鉴，期间未有辅导稽查作为，而县府对该案提出的调查报告，专家也明确指出该中心历次评鉴辅导建议改善有限，影响本次事件发生，实有重大违失。

监委表示，花莲县府虽于该案发生后进行专案调查、召开专案会议及裁罚，但却未依照「直辖市、县(市)政府办理托婴中心疑似虐待或不当对待案件处理原则」及流程，检视调查厘清其他收托幼儿是否受有不当照顾状况，直至托婴中心办理家长说明会，其他送托家长才知悉女婴死亡案件，受害家长也无从得知幼童遭受不当照顾，未被告知可申请查阅监视器，确认照顾情况，花莲县府显将托婴中心系统性疏忽与不当照顾行为简化为单一事件。

针对托婴中心监视器设置相关规范，监委指出，本案仍有托婴中心监视设备与影像查阅机制未落实的问题，像是监视器未具备录音功能、无法复制完整30日内影像，导致女婴家长查阅影像遇到时间与空间限制，并与托婴中心于影像证据掌握存有落差，花莲县府未确实检核监视器设备问题，事发后又未能协助家长掌握幼童受不当对待情形。

监委呼吁卫福部应借鉴本案，确实督导各地方政府建立转介法律扶助制度并精进处遇，衡平被害儿童及家长权益，另依据卫福部近3年「6岁以下儿童死因回溯报告」显示，2022年至去年回溯344位个案，43位猝死个案与睡姿及不安全睡眠环境相关，卫福部也应借鉴死因回溯及托婴事故案例，采用有效的监督辅导策略，促使地方政府督导托婴中心及托育人员切实改善幼童安全睡眠环境与照顾模式。