一样立意抽审两样情 缺乏SOP健保审查大放水

健保自下个月起，提高立意抽审至7成，但缺乏SOP及惩罚机制，外界忧形同放水。（魏怡嘉摄）

健保署日前公布16家医院摄护腺切片申报异常，有3家医院的1295次切片申报2次，其中南部二家医学中心违规严重占异常申报高达85％，健保署最后只追扣291万元；对比去年林口长庚因子宫镜检查浮滥，在立意审查后又被往前追扣二年共2000多万，健保署的立意审查像月亮初一、十五不一样，更突显立意抽审没有一定套标准的SOP及惩罚机制，自下个月起，健保立意抽审将由原来的2成大幅提高至7成，几乎取代所有审查，实难杜外界大放水攸攸众口。

过去健保审查以随机审查为主、约占8成，除非做专案才会进行立意审查，即对特定项目及设定条件进行较大规模的资料分析；随机审查一旦被抽到异常，以医院门诊为例，依规定异常申报的部分，会被放大回推到38倍，也就是医院必需被罚异常申报的38倍金额，令许多医疗苦不堪言，也认为十分不公平，健保署因而着手修改健保审查规则，不仅随机与立意抽样占率由8比2改为3比7，各分级医疗随机抽审核删回推倍数上限大幅下降至原来的1/3至一半。

健保审查机制有不合理之处，修改调整有其道理与必要，但应要有一完整的SOP，当然，绝大部分医疗院都愿遵守规则，但不免仍有少数医院游走边缘；此次健保摄护腺切片申报立意审查，发现南部二家医学中心违规严重占异常申报高达85％，健保署竟只是追扣回健保费了事，难道不应再进一步分析其间是否有蓄意浮报的问题，若发现蓄意浮报，健保署又该如何处置？但很显然的，健保署只把这条线划在追扣就停止了。

这不禁让人联想到去年9月长庚爆滥用子宫镜检查，健保署原本也只是施以立意审查，核减率经长庚申复后由74％降至55.45％，一开始健保署借以只是追扣61万，后来在外界压力之下，最后才对长庚放大回推前两年的申请量、再追回2000多万元。一样是立意审查，却是二样不同的结果，健保署两套标准，对让遵守规定的医疗院并不平，即便调降抽审放大回推倍率，医界也不一定领情，而对全民来说，健保署这样的审查把关机制，如同放水，健保署应亡羊补牢，订出立意审查SOP及惩处机制。