巨石、顽石退散！最新胆管内视镜 击溃结石免开刀
有胆结石一定要开刀吗？ 最新胆管内视镜就可击碎「巨石、顽石」。(图/台中荣总提供)
胆管结石又被称作胆结石，当这一颗小石头卡住胆管，可能会引发腹部疼痛及黄疸症状。此时，病人第一个反应往往会问：「不开刀可以吗？」医师指出，最新发展的「导管式胆管内视镜系统」真的可以帮助病人免受外科手术的风险。这是如何办到的？
胆管是体内输送胆汁的管状构造，而人体的胆管系统就像是一条河流渠道，细微的胆管分布在整个肝脏之中，再汇流成较大的胆管，肝内胆管会再穿出肝外、连接胆囊，称为总胆管，最后把肝脏细胞制造的胆汁送进十二指肠。
台中荣总胃肠肝胆科主治医师蔡炘儒说，成人肝脏每天制造约750毫升的胆汁，若胆管系统出现阻塞、造成胆汁淤积，受到阻塞的胆管会造成胆汁淤积及上游胆管扩张，一段时间后就可能受到细菌感染，引发胆管炎。
「典型的胆管炎病人会有黄（黄疸）、热（发烧）、痛（上腹痛）的症状，假如延迟就医，严重可能引发败血症，是有生命危险的，」蔡炘儒说。
而胆管阻塞的常见原因有三，一是胆管结石，二是自体胆管免疫疾病，三是恶性肿瘤。蔡炘儒说，其中以胆管结石最为常见，也就是胆囊内的结石掉到总胆管后卡住。
●胆结石怎么来的？一定会有症状吗？
不过，好好的胆怎么会长结石呢？其实胆结石可能是由胆汁里面的各种成分，包含胆固醇、钙质、蛋白质等固体成分，慢慢沉积、结晶产生的。其大小和数量的差异很大，有一些人会有不适症状，但也有一些人可能毫无症状。
台中荣总一般外科主治医师刘啸天曾在台中荣总的脸书直播上提及，临床遇到的胆结石问题有4大状况，是否接受治疗也会因症状的不同而有差异：
1.有胆结石、没有症状：有时候透过健康检查，或是因为其它的不舒服接受超音波检查而意外发现，因为没有症状，不一定要接受治疗。
2.有胆结石、有症状：病人常见在饭后30分钟后出现腹痛症状，另可能也会在睡觉的2～3小时内痛醒，不过通常发作过一段时间后会好一点，此时建议接受治疗。
3.有胆结石，有急性发炎症状：此时病人很可能出现腹膜炎，一般而言必须立即接受治疗，否则影响生活品质。
4.有胆结石，而且出现并发症：此时病人可能严重到发生胆管炎和胰脏炎，患者应直接到医院的急诊就医治疗，避免出现败血症致命。
胆结石的治疗手段基本上就是开刀治疗、切除胆囊，预防再一次的发炎。病人可以选传统手术，或是腹腔镜及机器人手臂等微创手术。然而，开刀治疗必须评估病人的麻醉风险，患者术后也需要伤口照护和较长的复原时间。假如病人年纪大或合并多种慢性疾病，更增加手术的风险。
胆结石治疗方式的比较。(图/台中荣总提供)
●开刀已非治疗唯一手段 内视镜取石已成首选
不过，现在开刀已经不再是唯一的治疗手段，医师可透过内视镜来取出病人胆管内的石头。
蔡炘儒指出，当确定患者罹患胆结石后，可先用十二指肠内视镜，并搭配逆行性胆胰管摄影术（ERCP）来取石。此时，医师会把石头放到十二指肠，让结石随着粪便排出体外。由于病人仅接受镇静药物，术后没有体外伤口，恢复也快，早就已经成为胆结石的治疗首选。
只是这项治疗方法有一缺点，因为胆管过于细小弯曲，传统的十二指肠内视镜没有办法伸入胆管里面，想要取出石头，医师只能靠逆行性胆胰管摄影术（ERCP）的Ｘ光影像，去约略抓住结石位置，再把石头取出来。
台中荣总副院长傅云庆这么形容：「医师等于是在『半盲』的状态下去抓石头。」而且，下列3种情形也不适合接受传统的十二指肠内视镜取石，在过去也只能回头寻求外科手术的帮忙。
1.胆管结石过于巨大，内视镜取石网无法包抓石、碎石、取石。
2.坚硬结石，内视镜取石网无法碎石。
3.胆囊结石卡在胆囊管，并且从外侧压迫总胆管，造成胆管阻塞（即Mirizzi症候群）。
新型的导管式胆管内视镜系统直径仅有0.3公分大小。(图/台中荣总提供）
●最新胆管内视镜系统 连巨石、顽石都能击碎
好消息是，随着医疗器材的进步，新型的导管式胆管内视镜系统直径仅有0.3公分大小，可以让医师在执行内视镜取石的时候，可操作一支更细致的内视镜伸入胆管，医师不只能目视结石的位置和状况，也能观察胆管的构造，了解患者是否有胆管狭窄的问题。
蔡炘儒解释，胆管狭窄可能是有恶性肿瘤，此时能直接透过新型的内视镜来做切片，提高诊断率。中荣团队就曾帮助一名不明原因胆管狭窄的34岁男患者以新型内视镜做病灶切片，确诊为胆管腺癌，帮助患者尽速接受癌症治疗。
蔡炘儒表示，台中荣总目前透过导管式胆管内视镜系统，再搭配亲水性电击碎石术或雷射碎石术，可以击碎巨大坚硬的结石，属于现阶段最先进的治疗，提供病人除了开刀治疗以外的另一项新选择，也适合高龄及多重慢性疾病患者。
60岁的赖大哥就是受惠者，他曾在2年前因为胆结石开刀切除胆囊，没想到去年因腹部闷痛和发烧而到台中荣总就医，被诊断为结石卡在胆囊手术后残存的胆囊管内，而且结石外压总胆管，造成胆管阻塞及胆管炎。
由于赖大哥的结石紧卡在胆囊管，内视镜取石网无法顺利取石。中荣团队便利用最新的导管式胆管内视镜系统，搭配亲水性电击碎石术，顺利击碎并取出卡在他胆囊管的结石。他术后当天就能进食，并于第2天顺利出院。
不过蔡炘儒提醒，新型的导管式胆管内视镜系统尚未有健保给付，自费将近10万元，除非是特殊状况，例如结石太大、太硬等，否则如果接受现行的内视镜和ERCP技术就能把结石清干净，仍建议以有健保的治疗方式优先。