老年人双膝关节肿痛,仅仅是骨关节炎吗?

*仅供医学专业人士阅读参考

一个病例弄清楚~

病例篇

患者刘某某,女,75岁,以“双膝关节肿痛3年余,加剧3个月”入院。3年余前无明显诱因出现双膝关节肿痛,皮温稍高,上下楼梯及下蹲时疼痛加重,休息后可缓解,无晨僵,无关节外伤,无其他关节受累,自行服用“消炎止痛药”(具体不详),上述症状可缓解,但仍时有反复。1年余前于外院骨科住院,查双膝关节正侧位片:双侧胫骨平台髁间隆突变尖,双胫骨平台两侧缘及髌骨后缘骨质增生,边缘呈“唇样”改变,双膝关节内侧间隙变窄。印象:双膝关节骨性关节炎,诊断“双膝关节骨关节炎”,予关节穿刺抽液、非甾体抗炎药(NSAIDs)抗炎止痛等治疗,症状缓解后出院。1年余来间断骨科门诊随访,3月余前出现双膝关节肿痛加重,活动受限,双下肢乏力,无法远行及上下楼梯,休息不可缓解,伴右肩关节疼痛,再次入住外院骨科,双膝磁共振平扫:

右膝关节外侧半月板前、后角、内侧半月板前角撕裂可能,内侧半月板后角损伤;右膝关节前后交叉韧带信号异常,考虑变性可能;右膝关节退行性变。右膝髌上囊、腘窝、关节腔少量积液;左膝关节退行性骨关节病;左膝关节内、外侧半月板前后角退变(II 度);左侧前交叉韧带损伤待排,请结合临床;左膝关节积液;左股骨下段、胫骨上段异常信号,考虑“退变”。

血沉、C-反应蛋白(CRP)升高,诊断为“双侧膝关节骨性关节炎”,予关节穿刺抽液、抗炎止痛等治疗,症状缓解后出院。出院后双膝肿痛仍反复发作,1天前双膝肿痛加剧,皮温稍高,伴右肩关节疼痛,活动受限,转诊我科,拟“双膝关节骨关节炎”收入院。既往史:“高血压病”病史30余年,近期未服药,血压控制具体不详。“2型糖尿病”10余年,近期规律予胰岛素降糖,血糖控制具体不详。入院查体:T:36.5℃;P:60次/分;BP:132/72mmHg。神清,右肩关节轻度压痛,稍肿胀,活动轻度受限,左肩关节、左肘关节轻度压痛,双膝关节明显肿胀、压痛、皮温稍高、浮髌试验(+),活动受限,双膝关节可触及骨擦感,有骨摩擦音,双下肢无浮肿。

入院后辅助检查

类风湿因子(RF):658.00IU/ml,抗环状胍氨酸多肽抗体(抗 CCP 抗体):159.1U/ml;血沉(ESR):83mm/h,CRP:90.90mg/L;抗核抗体(ANA)(滴度)+ 抗 ds-DNA 抗体:ANA(荧光 1:100):致密颗粒型阳性,其余正常;免疫球蛋白 IgA:1.35g/L,免疫球蛋白 IgG:8.80g/L,补体 C3:0.82g/L。关节液常规检查:白细胞数:3087.0×106/L↑,红细胞数:6.0×109/L↑,多个核细胞百分比:86.0%↑,单个核细胞百分比:14.0%↓,其余正常。关节液生化:氯:109.1mmol/L↓,其余正常。关节液涂片(细菌、真菌):均未检出。糖化血红蛋白-NGSP:7.5%↑,糖化血红蛋白-IFCC:59.0mmol/mol↑。双膝关节彩超:双侧髌上囊大量积液伴滑膜增生,双侧股骨内外髁、胫骨平台、髌骨局部骨缺损,双侧膝关节软骨变薄伴局部软骨缺损,双侧内、外侧半月板外突伴回声不均(退行性改变?)。骨密度:T 值-4.0。DAS28 评分:5.1(高度活动)。

综合上述患者基本情况及各项检查结果,我们可以得到如下线索:

线索一:该患者 3 个大关节肿痛,RF 和抗 CCP 抗体均高滴度阳性,滑膜炎持续时间 >6 周,血沉、CRP 均明显升高。

线索二:该患者,75 岁,老年女性,肥胖体型,双膝关节持续疼痛 3 个月,查体双膝关节有骨摩擦音,双膝关节正侧位片:双侧胫骨平台髁间隆突变尖,双胫骨平台两侧缘及髌骨后缘骨质增生,边缘呈“唇样”改变,双膝关节内侧间隙变窄。

线索三:骨密度回报及既往病史。

文章读到这里,笔者已经顺着线索明确了患者诊断,相信大家心里也都有了自己的答案,你的诊断是怎样的呢?

(多选题)对于患者诊断,下列说法正确的是?

A.反应性关节炎

B.双侧膝关节骨性关节炎

C.骨质疏松

D.晶体性关节炎

E.高血压病

F.2型糖尿病

G.老年性类风湿关节炎(RA)

你的诊断是否正确呢?扫描下方二维码或点击文末阅读原文,进入“医生站网页版”点击“频道置顶文章”即可查看答案分析以及后续治疗方案~

参考文献:

[1]蒋明,DAVID YU,林孝义等.中华风湿病学. [2]杨莉,老年类风湿性关节炎的中西医诊治诊治进展[J].四川中医. [3]文彬,贺松其,杨俊.中西医结合治疗老年性类风湿关节炎40例疗效观察[J].新中医,2012,44( 2) : 37-38. [4]欧阳桂林,冯小辉,肖涟波,等.强骨胶囊治疗 82 例类风湿关节炎继发骨质疏松患者的疗效评估[J].中西医结合学报,2012,10( 12) : 1394-1399. [5]余慧,蒋艳珍,尚文昌.中西医结合治疗老年性类风湿关节炎活动期临床研究[J].河北中医,2016,38(02):217-221. [6]曹文利.白芍总苷基于代谢组学的保肝机理及体内代谢研究.河北医科大学.

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本文来源:医学界风湿免疫频道

责任编辑:舒豪

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