MRD≈血液基因检测？
作者：闵
最近诸如“术后复发风险监控”、“术后ctDNA检测”、“ctDNA疗效评估”、“MRD检测”等等词汇在病人之间传播迅速，不少术后担心复发的病人和治疗中想停药的病人对此有极大的热情，也查阅了很多资料，但最终仍然是一头雾水，搞不清到底什么是ctDNA检测而什么又是MRD检测，这两者之间又有什么区别。本篇就简单为各位讲解ctDNA、血液基因检测以及MRD之间的关系。
什么是ctDNA?
肿瘤基因检测的对象就是肿瘤细胞提取的DNA（或者RNA，但目前较少使用），无论是病理组织中提取的DNA还是血液中的ctDNA都可以用于基因检测。这就像淘米煮饭，DNA就是煮饭需要的米，当然这DNA必须是来自肿瘤细胞的才有检测价值，有足够量的肿瘤DNA才能保证检测结果的可靠性。
ctDNA全称是Circulating Tumor DNA，即循环肿瘤DNA。ctDNA是一种由肿瘤细胞释放的游离状态的DNA，它广泛存在于血液、滑膜液或脑脊液等体液中。与之相对的有cfDNA，全称Circulating-free cell DNA，即循环游离细胞DNA，它是由人体细胞释放到血液等体液中的游离状态DNA。简单来说就是正常细胞也会向血液中释放DNA，其与肿瘤细胞释放的DNA合在一起统称cfDNA，这是一个非常重要的概念，请务必记住并理解。
由于血液具有流动性，ctDNA在血液中的分布并不是均匀的，可能存在稀疏之分，就好像一条流淌的大河中的鱼群必然会有的地方聚集而有的地方稀少，因此也造成了ctDNA检测的不确定性。
什么是血液基因检测？
大家对血液基因检测并不陌生，毕竟平常都有接触，就是抽管血做基因检测，根据结果看有没有靶向药可用。ctDNA的发现给血液基因检测提供了理论基础，血液基因检测理论上就是抽血并提取所抽血液中的ctDNA，然后上机检验，因此血液基因检测其实也可以称为ctDNA检测。
很多人对于血液基因检测的第一印象就是“不准”，担心血检可能会造成漏检，这是由于血液中ctDNA分布不均匀导致的。毕竟血液无法像组织一样做成蜡块在显微镜下观察是否有足量的肿瘤细胞，而且DNA本身也无法肉眼观察。即便是通过穿刺、气管镜等活检手段直接从肿瘤病灶上取样都有可能出现未取到肿瘤或者肿瘤细胞偏少的情况，更何况时刻在流动的血液呢？
目前得到认可的血液基因检测技术有RT-PCR（ARMS法）、dd-PCR以及NGS（二代测序），ARMS法的灵敏度及特异性在三种技术中相对较弱，因此目前使用较少；dd-PCR法具有比较高的灵敏度和特异性，但由于可检测的基因偏少，因此目前主要用于血液EGFR基因突变的检测；NGS也具有不错的灵敏度和特异性，且能够检测的基因类型也较多，因此是目前使用最广泛的血液基因检测技术。
2022版NCCN指南中认可ctDNA检测，也就是血液基因检测，可用于难以获取标本的患者或者病理诊断后组织样本量不足的病人替代检测；但同时也指出血液检测有可能存在30%左右的假阴性，即10个有驱动基因突变的病人中有3个可能会被漏检，原因前面也说了，除了目前技术本身限制以外，血液样本自身的特点也决定了假阴性的存在。
什么是MRD检测？
“MRD检测”、“微病灶残留”应该是这一年来最热门的词汇，很多病友十分热衷了解这到底是何方神圣，是不是真的能判断复发和停药，到底什么是MRD检测？
吴一龙教授等在《非小细胞肺癌分子残留病灶专家共识》中将MRD（分子残留病变）定义为：经过治疗后，传统影像学（包括PET/CT）或实验室方法不能发现，但通过液体活检发现的癌来源分子异常，代表着肺癌的持续存在和临床进展可能。
《共识》将肺癌分子异常（即MRD阳性）定义为：在外周血可稳定检测出丰度≥ 0.02%的 ctDNA，包括肺癌驱动基因或其他的Ⅰ / Ⅱ类基因变异。
是不是看不太明白？我这就给各位翻译：
“传统影像学（包括PET/CT）或实验室方法不能发现”——CT/核磁等片子上找不到明显的肿瘤病灶；
“通过液体活检发现的癌来源分子异常”——指的是抽血基因检测发现有基因突变，这里包括平常所说的没有对应药物的基因；
“代表着肺癌的持续存在和临床进展可能”——检测阳性代表可能有肿瘤残余但并不百分百确定，仍需结合CT核磁等手段确认。
合起来就是，给治疗后CT和核磁上找不到病灶的CR病人抽血做基因检测，如果发现有突变能怀疑可能复发。
MRD这个抽血基因检测与以前的
抽血基因检测有何不同呢？
《共识》没有明确规定检测技术，但对检测内容提出了要求：1、需要能稳定检测出丰度≥0.02%以上的基因突变；2、检测范围需要包含I/II类基因突变（注：并未规定具体需要包含多少或者是否全部都要包括）；3、对于驱动基因阳性的患者需要包含其对应的驱动基因。
从规定可以看出以下问题：
基于以上两点，可以推导MRD检测的真面目就是对检测深度有一定要求的血液基因检测，跟各位熟悉的血液基因检测并没有本质的区别，只是换了个解读的角度。
检测目的也不再是根据结果评估是否有靶向药可用，而是关注有无丰度0.02%以上的基因突变，只要检测到基因突变就怀疑可能肿瘤复发（注：不论该基因是否有靶向药），然后再做CT及核磁等确认，并且从一次检测变成3个月一次重复不断的检测，只要复查没停，那么检测就不停。
MRD检测不会出现假阴性漏检情况吗？
2021年由高树庚教授团队发表了一篇MRD预测术后辅助治疗收益的研究，该研究招募116名I-IV期非小细胞肺癌患者，最终纳入其中103名患者，分别于术前抽血基因检测，术后组织标本检测、术后一月内检测、术后辅助治疗前检测以及后期跟踪检测。
MRD只要检测到丰度≥0.02%的基因突变都算阳性，并不局限于EGFR等驱动基因（包括诸如TP53、SOX2等等与肿瘤相关但并不指导靶向药的基因），根据MRD结果评估术后辅助化疗与否和复发之间的关系。
分析补充材料中病人基线特征的数据可以发现103名患者中有3名未做检测，11名无结果，剩下的89名患者中用28名患者术前MRD检测为阴性，进一步分析发现这28名术前MRD阴性的患者中仅1人术后组织标本检测确实未发现突变，即剩下27名患者虽然有各种突变但术前MRD却发生了漏检。
后续随访发现这27名患者中有4人次在后续跟踪MRD检测中出现阳性结果，其中2人发现复发，其余2人截止研究结束仍未复发；截止研究结束，此27人中共有5人发现复发，除前面提到2例MRD阳性以外，另外3名复发患者术后的跟踪随访MRD检测均为阴性。换句话说，MRD阳性有可能不复发，阴性也有可能会复发，检测结果与复发与否并没有绝对关系。
这就给我们带来一个思考，既然MRD也有概率出现漏检，就代表提高测序深度也不能克服血液样本本身的不确定性，不能避免漏检，那么它与普通血液基因检测究竟有多少差别？
总结
ctDNA就是血液里循环的肿瘤DNA，血液基因检测的对象就是这些ctDNA，因此各位听到的“ctDNA检测”就是血液基因检测。“MRD检测”虽然当下风头正盛，但抽丝剥茧发现也只是技术和内容有一定要求的定期抽血的血液基因检测，而血液基因检测固有的不足仍然存在于MRD中。另外因为叫法不统一，所以有时所谓“ctDNA检测”指的其实也是MRD检测。
血液基因检测指导用药在病友们的认识里几乎和“不准”划等号，只要提起来都怕血液不准、担心血液漏检。现在只是换了解读角度，不靠它评估有没有靶向药，只根据有无突变来辅助预测肿瘤残留或复发，如此并不能掩盖仍存在漏检等不足。
希望通过这篇能让各位对MRD、ctDNA以及血液基因检测有个全面理性的认识，根据经济条件量力而行，不必过分追逐。