拿回「接触者调查」！论疫情监测与疫调的急迫性（林先和、安亚克、张筱涵、伍倢莹、吴大洲、陈保中）
●林先和／台湾大学流行病学与预防医学研究所教授●安亚克／台湾大学流行病学与预防医学研究所助理教授●张筱涵／清华大学生物资讯与结构生物研究所助理教授●伍倢莹／台湾大学流行病学与预防医学研究所研究专员●吴大洲／哈佛公卫学院研究生●陈保中／国家卫生研究院国家环境医学研究所所长
这波的本土疫情来得又急又凶，一开始主要是双北快速增加的个案，造成地方医疗与公卫系统极大的负担。之后，双北以外的县市，也陆续传出个案，并且不时造成各种不同大小的群聚感染，造成全国人心惶惶。台湾目前疫情的现况为何？未来要如何加强防疫？本文从疫情监测分析谈起，并讨论健全公卫体系尤其是疫情调查人力之重要性。
如何了解台湾疫情的走向？
每天，我们守在电视机/电脑前面，就是为了那两个魔术数字，本日新增个案数多少人，然后校正回归多少人。两个通报的数字加起来，如果人数变少，大家心情就比较放松，但是如果人数没有减少甚至增加，大家的心情就很郁闷，然后想说我们过去两三个礼拜努力待在家的成果是不是都白费了等等。
其实我们要知道，每日通报的数字会受到检验的量能与速度，还有通报流程的速度等等影响，甚至周间跟周末的检测的量能也会有不同。由于个案感染之后不会马上发病（会经过一个潜伏期），发病后也不会马上就医被诊断跟通报（取决于检验与通报的量能）。
因此，我们每天所看到的新增个案，其实反映的是过去一周甚至两周内发病的个案，而他们感染的时间甚至可能更早。因此，判断疫情趋势比较好的做法，就是根据个案的发病日来呈现个案数目的流行曲线，但是要记得最后七天之内的发病数字通常会被低估，因为七天内新发病的个案，很可能还没出现在当天记者会的数字中，因此一定会被低估。
这部分的讨论，也可以参考台大公卫学院于5月24日所发布的一份声明。
▲疫情监测的原理与判读（图／翻摄自台大公卫学院官网）
台湾目前疫情的现况为何？
5月15日开始双北提升为三级的防疫效果如何？根据截至6月4日为止的流行曲线（依据发病日），可以发现在五月的前两周，每日新发病的人数呈现快速的指数成长，表示这段时间的有效再生数Rt是显著的大于1（最高可达4左右）。在5月15日之后，个案数成长的趋势由指数成长变为持平，这是否表示5月15日双北防疫升级的效果已经开始出来？
不应该这么快！首先，三级防疫对于减低家户内的传播效果可能没有很好，因此5月15日之后可能陆续还会有1至2波的家户传播。再来，从传播的阻断到发病个案数的下降，需要等待至少一个潜伏期也就是平均大约4至5天。
因此，就算双北三级防疫真的能有效阻断传播并且把有效再生数Rt下降至1以下，我们预期在流行曲线图上最快也要在五月底或是之后才会观察到发病人数的下降。由于最近七天的发病人数，在之后几天还会陆续被通报，因此还需要再多观察几天才能清楚（或是利用数学模型跟通报延迟的趋势来估计这些延迟通报的人数），并且把疫情较严重的县市个别分开来看。
▲从传播的阻断到发病个案数的下降，需要等待至少一个潜伏期也就是平均大约4至5天。（示意图／记者屠惠刚摄）
另一个常见的讨论是，如果Rt降到1左右表示疫情得到控制，所以大家可以稍微放心？要知道Rt接近1代表每个个案平均而言可以再传给一个人，也就是疫情趋势持平（斜率等于0）。
依照目前的情形，如果每日「持平」新增数百位确诊个案，应该没有人会认为这代表疫情得到控制，尤其是它代表确诊个案（特别是令人担心的重症病患）仍会持续涌入我们的医疗与公卫体系。如果三级防疫仅能将目前的个案数目压到持平左右，那真的需要考虑更严格的防疫手段以防医疗公卫系统的崩坏。
▲全国COVID-19确诊个案发病日趋势图（长条图）与有效再生数Rt点估计（黑色实线）与95%信赖区间（黑色虚线）。最后七天的Rt趋势会受到诊断与通报延迟，因此不呈现。（图／翻摄自卫福部传染病统计资料查询系统）
除了流行曲线之外，另一个帮助我们了解疫情控制的即时性指标，是根据通讯资料所显示的人流移动的情形。我们分别从Google、Facebook、以及Apple所观察到的移动资料，都显示从5月15日之后国人的移动情形呈现大幅的下降。以Google人流变化为例，跟基线相比起来，截至5月31日为止，大众运输的人流下降了59%，零售店和休闲设施下降51%，工作场所则下降了27%。
以县市别来看，Facebook与Apple资料都显示双北及基隆市的移动下降幅度最为明显，其他县市下降幅度则相对较小。伦敦帝国大学之前分析了52个国家的移动与传播资料，发现移动程度的下降与COVID-19传播有一个很强的相关性。平均而言，
如果该国民众的移动下降了40%甚至更多，则有效再生数Rt较有可能降至疫情控制的临界值1以下。目前看来，台湾民众自主性的减少外出已经看出成果，但是是否足以达到疫情控制则有待进一步观察。
▲全台三级警戒。（图／记者李毓康摄）
该如何因应这次的疫情？
其他县市要如何避免类似双北的大幅病例增加？首先，我们要全力避免发生大量传播的超级传播事件。来自香港的疫情调查研究，发现在2020年初期香港的疫情中，80%的传播来自于20%的个案，通常是因为大型的感染群聚。
这些大型的感染群聚多来自于室内通风不良空间的人口密集场所，以及高危险的行为例如大声说话与唱歌等等。目前中央疫情指挥中心已经禁止室内五人以上之家庭与社交聚会，我们仍须留意居住环境不利于疫情控制的环境，例如拥挤的宿舍与长照机构，以及室内并且通风不良的工作环境。
我们分析去年台湾的疫情，发现疫情控制能够成功，除了依靠边境管制减少感染源进入社区之外，一旦发生小型本土感染，主要借着两大介入措施来避免疫情继续扩散，首先是借由高强度的个案调查与接触者追踪与隔离检疫来阻断传播炼，再来是民众自主性配合的防疫行为包括戴口罩维持社交距离以减低无症状与隐性传播链的影响。
在去年疫情初步进入社区的时候，由于这两大介入措施同时执行良好，因此将个案的有效再生数成功的压制在1之下。
▲口罩戴好戴满。（示意图／ETtoday资料照）
去年的防疫模式看似成功，但是为何无法在今年的疫情中复制？原因之一是这个变异株的传播力较强，从这波疫情明显可以看出群聚现象与家户内的传播都比去年明显，且再生数可能达到4甚至更高，因此本来就较难防治。
另外一个重要原因，则是这波疫情在快速指数成长时未能及早发现，等到发现社区疫情时个案数已经暴增。之前我们所仰赖的常规公卫体系的个案调查与接触者追踪，在此时早已因为确诊数太多而无法像之前完整地进行，同时检验的量能也受到极大之挑战。
▲这波疫情明显可以看出群聚现象与家户内的传播都比去年明显。（示意图／记者黄孟珍摄）
新增公卫人力 拿回「接触者调查」
第一线的公卫工作人员除了要通报大量的确诊个案之外，还需同时协调联系确诊者的安置，早已疲于奔命，遑论进行详细的接触者调查与接触者的追踪管理。检验量能与疫调量能的严重不足，导致我们最重要的两大社区防疫武器，在开战之前，已经废掉第一项。
这种因为染疫者数目短时间内大量增加，而导致公卫疫调体系瘫痪的情形，在2020年已在许多国家中上演。例如美国在疫情初期时，全国仅有2200位疫调人员，后来他们评估需要再增加10万名疫调人力，因此进行了大型的疫调人力招募与训练。美国疾病管制署也发布相关指引，讨论如何扩充疫调相关人力。
在这份指引中提到，新增的疫调人力来源，包括公共卫生科系之毕业生与在学生、退休护理人员、健康教育者、社工、医学生与护理学生、以及社区工作者等。在这些新增人力投入工作前，充足的职前训练、具有文化敏感度的观念、加上背后支持的督导，都是不可或缺的。
▲疫调人力需要扩增。（示意图／记者郭世贤翻摄）
用人口数来换算，我们如果要达到美国评估的疫调人力，需要大约七千名的工作者投入，超过现有人力的十倍以上。千金难买早知道，若我们记取他国教训，在去年便开始培养公卫疫调即战力，此刻也不至如此左支右绌。时至今日，我们还是应该亡羊补牢。这里所指的疫调，是广义的包含个案调查与安置以及接触者追踪与关怀等公共卫生第一线人员需要做的许多常规性事务。
在经过适当的训练后，新增的公卫人力，可以视实际地方卫生单位的需求，替第一线人员分忧解劳。因为现在病毒已经全面进入社区，在全民疫苗施打完成之前，若要避免持续性的软性封城，甚至是因为民众防疫行为疲乏（pandemic fatigue）所导致的疫情回温，我们势必要尽快拿回接触者调查这个重要的武器。目前双北的疫调需求最大，但是其他县市也应该记取教训，现在就开始规划筹备人力并且进行训练，一边打仗一边募兵，效果势必打折。
同时，接触者追踪要能发挥功效的前提是，具有传染力的个案要能够被诊断且通报进入系统中，才能启动后续的疫调相关流程。因此，筛检与检验的量能必须要足够，让感染者能够很快的接受诊断与相关处置。
▲目前双北的疫调需求最大，但是其他县市也应该记取教训，现在就开始规划筹备人力并且进行训练。（示意图／记者李毓康摄）
结语
COVID-19的高传染力与无症状传播带来防治上的挑战，一旦经过社区流行后，要达到根除的目标将会相当困难。在完成全民疫苗施打之前，社区防疫的重点，就是持续结合高强度的接触者追踪调查与民众自主的防疫行为，尝试在不需要持续软性封城的前提上，将有效再生数压制到1以下。
有效再生数低于1并不代表不会有疫情，只是代表多数的传染链将不会造成大的社区流行，唯有如此我们才能保留珍贵的医疗与公共卫生资源。新常态（new normal）已经来临，台湾优良的公共卫生基础建设与全民健保医疗体系，加上遇到疫情时民众高比例的自发性防疫行为，只要政府与全民协力，大家战战兢兢，一定能度过这场世纪的全球公共卫生挑战。
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