晚期肺癌≠末期 抗癌名医：找对策略就能有意义延长生命

双和医院副院长李冈远指出，晚期肺癌不等于末期，精准新药争取长期存活率。(图/康健杂志提供)

肺癌治疗进展非常快、非常大。最近我观察到一个很重要的现象—愈来愈多肺癌病友在门诊说：「我的重大伤病卡，已经过期。」需要再申请。

过去，一听到肺癌、尤其是晚期肺癌，存活期短，病人有办法存活超过5年，代表能够长期控制，是癌症治疗重大突破。这在10、20年前是不可能的事，近年却变多了。

肺癌在全球的发生率是第2名，死亡率却居高不下，在台湾2004年正式超越肝癌，变成症死亡原因第1名。

好消息是肺癌的死亡率曲线正在往下走，其中有2个很重要的里程碑：

1.2007年健保给付肺癌标靶药物治疗，大大改善病友的生活品质和存活机会。

2.2015年免疫治疗开始使用于肺癌。

有这2个重要药物，晚期肺癌病人的长期存活已不再是梦，而且治疗药物的进展速度愈来愈快，我常觉得某个病人已经遇到治疗瓶颈，但过不久又有新药物可以导入处方。

举一个很典型的肺癌案例，一位60岁男病人有抽烟，他在2015年到医院急诊非常喘，几乎休克。电脑断层显示肿瘤癌细胞转移到心包膜产生大量积水，把心脏整个掐住，不能跳动就休克了。

我们快速穿刺引流出他的心包膜积水，从鬼门关把他拉回来，切片确诊是EGFR基因突变阳性的肺腺癌，马上使用标靶药物治疗，短短1周，肿瘤明显缩小，症状缓解。3个月之后做电脑断层，肿瘤缩到非常小，心包膜积水消失，他可以回到原来生活，恢复工作重返职场，继续正常快乐的人生，至今已超过5年。

●精准治疗第1步　检查肺癌肿瘤基因突变

现在的肺癌精准治疗，意思是每一位病友的肿瘤组成不同，需要使用的药物选择也不同，如果肿瘤基因突变阳性，使用标靶治疗，病人可活得比较久；但如果没有特别的基因突变就用标靶药物，会比使用标准治疗（例如化疗）的效果还差。因此，现在治疗肺腺癌第一件事情是确认病人有没有基因突变。

(图/康健杂志提供)

现在肺腺癌如果有EGFR、ALK、ROS1这3种基因突变，健保有给付标靶药物治疗，其他基因突变的比例相对少，现在医师也在努力争取未来健保能给付。标靶治疗效果很好，但不管是哪一个标靶药物，用到后来都可能有抗药性，一旦出现抗药性，医师要清楚找出这个病人的抗药性原理，再来选择后线药物，而且很多是在健保规范下能够给病人治疗。又或者，病人有机会用到正在做临床试验的新药救命。

台湾的肺癌临床指引和全球医界遵循的「美国国家癌症资讯网（NCCN）」治疗指引几乎同步，NCCN开宗明义清楚地建议：提供癌症病人良好治疗，临床试验是很重要的一环。

我有一位病人接受肺癌治疗1年半之后，2017年复发，电脑断层发现肿瘤明显变大，而且变大的速度非常快，表示标靶药物发生抗药性。这个病人检测发现有另一个叫MET的基因变异，还没有已经上市的药物有此适应症，但是他有机会参加临床试验。2017年中，他参加临床试验使用新药，治疗效果显著，持续使用长时间。每个绝处逢生的病人经历，激励临床医师，医学一直在进步，如果有一个新药对病人有效，应该尽量延长它有效的时间，那么医疗团队和病人就赚到一个等到下个重要药物问世的机会。

●免疫治疗前进到第一线　疗效可持续长时间

2018年诺贝尔医学奖颁发给美国学者艾利森和日本学者本庶佑，他们研究人体免疫系统如何用来治疗癌症。免疫治疗在肺癌，效果非常好，尤其是没有特殊肿瘤基因突变、无法用标靶治疗的病人，反而能从免疫治疗得到救赎。目前大约有五分之一的病人使用免疫药物PD-1和PD-L1得到疗效。病人检查 PD-1表现量愈高，代表有效率愈高，如果表现低，效果就没那么好。

(图/康健杂志提供)

我有一位病人是72岁的老烟枪阿伯，肺腺癌第4期，没有肿瘤基因突变，因此没有适合的标靶药可治疗。检查他的PD-L1表现量超过50％，注射免疫药物之后肿瘤很快消退，而且维持非常久的时间，现在他回诊病情稳定。

免疫治疗的优势是它一旦有效，能够持续很久。PD表现量大于50％的病人比例大约3成，其他7成的病人常会问：「我真的不能用免疫治疗吗？」

合并疗法是个解方。有一位36岁的不抽烟的男性病人，又喘又咳，电脑断层发现他整个肺部好像盐巴撒满地，都是密密麻麻的小肿瘤，基因突变检测都是阴性，PD-L1又小于50％，这么年轻，该怎么办？还好，这时合并疗法纳入指引，我们用免疫药物加化学药物治疗之后，他肺里满满的肿瘤全部消失清干净，维持相当长的时间。

(图/康健杂志提供)

●肺癌第4期不等于末期　找对策略有意义地延长病人生命

医学研究持续，发现有不同的合并治疗组合，例如免疫药物加上化疗或是血管新生抑制药物，能够提升免疫治疗的效益，换取时间，为病人争取参加新药临床试验机会，我有病人在肿瘤复发，几乎无药可用时，参加临床试验肿瘤开始慢慢缩小，从皮包骨虚弱到增重10公斤体力变好，能够回去工作。

免疫治疗现在从晚期肺癌逐渐朝向治疗早期肺癌，先把肿瘤缩小再去开刀切除，把切掉的肺癌肿瘤和淋巴结拿去化验，发现全部都干净没有癌细胞，代表免疫治疗有办法先杀死癌细胞，再用手术把病灶切除干净，不过这还不是一个标准的做法，要等研究报告出来，才能下定论。

整体而言，肺癌精准治疗第1件事是先做基因检测，如果基因突变阳性，用相对应的标靶药物克治；如果是阴性没有突变，就赶快检查PD-1、PD-L1，决定看用免疫治疗或者合并治疗，若发生抗药性，就再做检测，根据结果找新的对治策略。

●免疫疗法的趋势会往更早期癌症发展

最后，我想和社会大众沟通一个观念—第4期肺癌并不等于末期。每一年，我治疗的晚期肺癌病人重大伤病卡过期的愈来愈多，因为他们都度过5年存活期考验，继续和心爱的家人在一起。癌友要有信心，每一个治疗都有机会让生命再延长一些，而且是有意义、健康快乐的延长。运气好的话，肺癌变成是个慢性病，医疗团队会陪伴你一直活下去。