医疗险理赔 明年起更难作弊

医疗险理赔新条文

保户申请医疗险理赔，但诊断书「怪怪的」，保险局已公布最新十款医疗险及相关保单示范条款，明订各公司基于审核保险金的需要，得征询其他医生的医学专业意见，决定是否理赔，新的示范条款自2020年1月1日起适用，新保单及不保证续保的保单都适用。

寿险业者表示，这项新条文并不会影响费率，只会让理赔作业更快速，对于区域性医院、教学医院等开出的诊断书一般都不会有影响，主要是针对过去有些是黑名单医疗院所，会因应保户要求开立符合保单理赔的诊断书，在新的示范条款后，保险公司即可直接洽其他医生的「第二意见」，再去判断是否理赔。

保险局核可寿险公会提报的新示范条款及配套措施，明订只有明年1月1日之后销售的新医疗险及相关保单才适用，另外已投保但不保证续保的保单，若明年之后续保，就要适用新的条款，但今年底前已投保的旧保单则不溯及既往。

这次修改示范条款的包括医疗险的住院医疗费用保单日额型、实支实付型，意外险、团险、旅平险、一般寿险、投资型保单、利变寿险等有含给付「失能（即旧称残废）」保险金的，还有长照险等，这次都增加保险公司可以洽其他医生的医学专业意见，作为理赔的判断。

过去不少保险业务员会指导保户，请医生开立符合保单理赔标准的诊断书，例如因病或年龄造成牙齿崩落，后续要植牙或装假牙，很多人会要求医生开成意外造成牙齿断裂的诊断书，或是有些没有住院必要者，也会去开立诊断书，以申请日额理赔等。

保险局过去已明令要求业务员不得指导客户或自行去干扰医生，如何开立诊断书，这次则是让保险公司得洽第二意见，对于一些黑名单上医疗院所开立疑似「异常」的诊断书，保险公司都会再去洽其他医生的意见。

此外，保险局要求各保险公司销售的医疗险若有理赔日间住院，保险公司会参酌医学专业意见，审核被险人住院必要性；抑或不理赔日间住院者，都必须在保单上加注警语。