复兴空难属人为酿祸 正驾驶处理紧急状况「一直有困难」
▲纽约时报年度照片,复航南港空难照片上榜。(图/翻摄自纽约时报)
复兴航空去年2月4日发生南港空难,造成机上43人死亡、15人受伤。飞安会说,调查中检视正驾驶廖建宗过去训练纪录发现,他在处置不正常或紧急状况时「一直有困难」,但复兴未有效地处理这个明显又迫切的飞安风险。
南港空难事故主要原因是二号发动机故障,但驾驶误关正常引擎,几乎属「人为操作不当」。飞安会调查报告指出,根据GE235飞航组员接受ATR72-600型差异训练显示,正驾驶对于起飞阶段单发动机失效的处置,可能需要多一点训练。
飞安会执行长王兴中说,根据正驾驶过去训练纪录发现,这次事故表现与纪录中记载的弱项相符,显见正驾驶对于处置不正常状况及紧急状况「一直有困难」,包括起飞阶段单发动机失效及单发动机操作。
▲复航空难现场状况。(图/记者徐文彬摄)
飞安会认为,复兴航空未遵守公司本身程序,以执行事故操作驾驶员升任正驾驶员的选拔与训练作业,也未发现升训过程不符公司规范。王兴中说,大部分飞航事故虽可能起始于个人行为,但根本原因通常来自组织因素,希望调查报告公布后,不需要再追究机师个人责任。
飞安会也对复兴航空提出5点建议改善,包含应于相关指令、程序、训练及组员通告中明确规范,当ATR72-600型机之自动起飞动力控制系统未如规定在备动状态时,飞航组员须放弃起飞的公司政策。另外,复兴应彻底检视飞航组员的训练计划及改进公司内部品保监督及稽核流程,也要评估公司内部安全文化,以了解安全绩效不佳原因,尤其是重复发生不遵守程序的状况。